جراحة السمنة والبدانة بالمنظار

البدانة آفة العصر، أصبحت اليوم مشكلة صحية واجتماعية في الدول الغنية المتقدمة اقتصادياً وحضارياً، وقد كانت في الماضي اقل شيوعاً، (وذلك بسبب وفرة الغذاء الصحي وعدم معرفة النتائج السلبية لهذه الآفة).

تذكير فيزيولوجي

إن عملية تناول الغذاء تقع تحت سيطرة مركز الجوع الموجود فيHypothalamus “الهيبوتالاموس”(تحت المهاد وهو جزء من الدماغ المتوسط) الجانبي، ومركز الشبع الموجود في “ الهيبوتالاموس” الوسطي، ومراقبة عمل هذه المراكز يتم بواسطة neuropeptides. أن هذه المراكز مرتبطة بالقشرة الخارجية للدماغ cortex مما يجعل عمل مراكز الجوع والشبع لا يتعلق فقط بحاجة الجسم، إنما يخضع لعوامل أخرى كالحواس والرغبات بسبب الارتباط بقشرة الدماغ. (عندما تتم عملية الأكل – دهنيات، سكريات، بروتينيات- تتجمع هذه المواد في المعدة وتنتقل إلى الاثني عشر والأمعاء. تشكل الدهنيات العامل الأساسي حيث يتم تحويل triglyceride تحت تأثيرالعصارات الهضمية إلى ألـ monoglycerol التي تتمكن بحالتها هذه من دخول خلايا الأمعاء الدقيقة حيث تتجمع من جديد لتحديد تركيب ألـ triglyceride الذي يتفاعل معapolipoprotein لإعطاء chylomicrons التي تدخل الى الدورة الدموية، عبر القناة الصدرية،thoracic duct. جزء من هذه الدهنيات تترك الدورة الدموية، لتخزن في الخلايا الدهنية؛ اذا كانت عملية التخزين اكبر من عملية تحريك الدهنيات لاستهلاكها، ينتج تضخم في خلايا التخزين وبالتالي زيادة الكتلة الدهنية مما يسبب البدانة.

تعريف البدانة

البدانة هي التراكم الزائد للدهون في الجسم Body Mass Index ويتم تحديد نسبة البدانة بما يسمى مؤشر الكتلة الجسدية م ك ج BMI او IMC وهو ناتج عن قسمة الوزن على مربع الطول.

كما انه يمكن أن تقاس البدانة بالوزن الزائد مقارنة بالوزن المثالي. فالوزن المثالي ليس هو ما يتمناه المرء طالما إن هذا التمني مرتبط بعادات وتقاليد عديدة، بل تحدده اللوائح الطبية وتعتمده شركات التأمين.

نتكلم عن البدانة عندما يزيد الوزن عن 20 % من الوزن المثالي وعن البدانة المرضيةmorbid obesity عندما يزيد الوزن عن 100 % من الوزن المثالي.

لنأحذ مثلا امرأة طولها 1.58 ووزنها 120 كلغ فيكون مؤشر الكتلة الجسدية (م ك ج) عندها 1.582/ 120 + = 48 كلغ/ م2. بما ان وزن هذه المراة المثالي حسب الجدول الطبي هو 55 كلغ فان الزيادة الطارئة على وزنها هي 65 كلغ أي 118 %.

أسباب البدانة

للبدانة أسباب عديدة منها

1 ـ العامل العائلي والجيني: يصعب التفريق بين العامل الجيني والعامل البيئي للسمنة الا انه من المؤكد وجود عامل جيني للسمنة وان لم نتمكن حتى الان من تحديده.

2 ـ عامل الهرمونات: في القليل من الحالات تكون عوامل الهرمونات من مسببات البدانة ومن أهمها:

– أورام الأنسولينInsulinoma: الاورام التي تفرز الانسولين التي بدورها تحرك الشهية.
– القصور الدرقي Hypothyroidism
– سن اليأس Menopause
– استعمال حبوب منع الحمل.
– متلازمة كوشينغ Cushing

 

3 – عامل اجتماعي: من الملاحظ أن البدانة هي مرض الفقراء الذين يعيشون في الدول الغنية ومرض الأغنياء الذين يعيشون في الدول الفقيرة.

4 – العامل التربوي: تتعلق التغذية بالعادات الوطنية والشعبية، فقد لوحظ أن البدانة موجودة في نيويورك بنسبة 7 % عند النساء من اصل إنكليزي، وترتفع هذه النسبة إلى 27 % عند النساء من اصل إيطالي.

5 – العامل النفسي: أن الشراهة تتعلق مباشرة بالمشاكل والصراعات النفسية والهروب من ضغوط الحياة، واللجوء إلى الإكثار من الطعام بشكل لا إرادي.

نتائج البدانة

إن البدانة لها تأثير جدي في أسلوب تعامل البدين مع المجتمع في حياته اليومية

فمن حالات الإحباط واليأس، الى الشعور بالنقص والانطواء الذاتي، كل هذه الاعراض تضاعف المشاكل الصحية التي تؤثر سلباً على مختلف الأعضاء في الجسم وتعرض حياة البدين لمخاطر عديدة تصبح مع الوقت مخاطر مميتة.

1 ـ المشاكل الطبية:

قلبية ورئوية:
– ارتفاع الضغط.
– تضيق في شرايين القلب
– تضخم في عضلة القلب
– الموت المفاجئ
– جلطات دموية مختلفة
– انقطاع النفس النومي Sleep Apnea

هرمونية:
– سكري
– خلل في الدورة الشهرية
– إضطرابات اثناء الحمل

هضمية:
– حصاة المرارة
– تشحم الكبد
– أورام الكولون

جلدية:
– تقرحات جلدية في الأرجل

عظمية/ مفصل:
– أوجاع وتكلس بالمفاصل
– النقرس Gout.

2 – مشاكل اجتماعية:

يعاني البدين من مشكلة إيجاد فرصة عمل لذا تزداد نسبة البطالة في الأوساط البدينة.

3 ـ مشاكل نفسية:

يعاني مريض البدانة من الوحدة، ورفض المجتمع له اكثر مما يعاني أصحاب الإعاقات الجسدية الأخرى، فالمجتمع يعتبر أن مشكلتهم ناتجة عن خطأ أو تقصير، فالبدين هو الملام عن حالته المرضية، بالإضافة إلى ما سبق فإن البدين يعاني من نقص في تقدير الذات (self esteem) واحترام النفس مما يؤدي به إلى الانطواء.

علاج البدانة

ان العلاج المثالي للبدانة يجب ان يؤمن تخفيف الوزن على المدى الطويل وبطريقة قليلة الخطورة.

مبدأ العلاج

المبدأ الأساسي للعلاج هو أن تكون كمية الطاقة الداخلة الى الجسم اقل من كمية الطاقة المستهلكة من هذا المبدأ فإنّ العلاج يعتمد على:

– تقليل كمية الطاقة الداخلة الى الجسم: تصغير حجم المعدة وتحويل الأمعاء

– زيادة الإستهلاك: باستعمال الطاقة الجسدية وحرق السعر الحرارية.

العلاج غير الجراحي

نظام غذائي خاص

يعتمد على تقليل كمية الطاقة الداخلة إلى الجسم فهناك عدد كبير من أنظمة التغذية، التي لا تعتمد على تقليل الكمية بل على منع استهلاك نوع من المكونات الغذائية: (السكريات،الدهنيات و البروتينيات) واشهر هذه الأنظمة نظام Atkins الذي يشدد على منع السكريات.حتى الآن لا توجد أي دراسة جدية تؤكد نجاح هذه الأنظمة.

من المؤكد ان الطرق التي تعتمد الكمية هي اكثر فعالية من الطرق التي تعتمد النوعية.

– الصوم الكامل: يؤدي إلى نقص 3 كلغ في الأسبوع، أما الصوم الكامل لمدة 15 يوماً يؤدي إلى نقص 10 % من الكتلة العضلية.

– الصوم مع إدخال البروتينيات: نظام فعال ولكن من الصعب تحمله والمثابرة عليه.

– النظام القليل الطاقة: يعتمد على استهلاك ما يعادل 500 – 700 كلغ وحدة حرارية calories يومياً.

الادوية

بالاضافة الى مختلف انواع انظمة التغذية التي مررنا على ذكرها اعلاه فان بعض المصابين بالبدانة يتوسلون العقاقير للتخلص من عاهتهم، من هذه الادوية

الأدوية التي تقطع الشهية: تؤثر على الهيبوتالاموس (تحت المهاد وهو جزء من الدماغ المتوسطي الأوسط) إن تناول هذه الأدوية يؤدي إلى عوارض جانبية متعددة كالأرق.

الأدوية التي تؤدي إلى عسر الهضم: تمنع تفكك ألـ triglycerides وبالتالي تحول دون امتصاص للدهنيات.

الرياضة

يلجأ اليها العديد من المصابين بالبدانة. تتطلب الرياضة جهدا جسديا ومثابرة يوميا ضمن فريق أو في ناد لصعوبة أدائها بشكل فردي.

العلاج النفسي

لا شك ان العلاج النفسي يساعد على التخفيف من المشاكل المرتبطة بالبدانة وقد يعيد للبعض الاعتبار للذات.

لقد أظهرت الدراسات لهذه الطرق العلاجية مجتمعة او منفردة عدم فعاليتها في كثير من الأحوال رغم أن لبعض منها نتائج إيجابية على المدى القصير وتبين أن نسبة الفشل تصل 95 % على المدى الطويل، وان نسبة زيادة الوزن بعد اتباع هذه الأنظمة هي أعلى من الوزن قبل إتباعها، وهذا ما يسمى بحالة التأرجحSyndrome Yoyo؛هنا يأتي دور الجراحة التي تصبح ضرورية لا مفر منها. والجدير بالذكر أن جراحة البدانة هي جراحة صعبة وخطرة لأسباب عدة أهمها: مخاطر التخدير لدى البدين، والجراحة بحد ذاتها صعبة بسبب احتواء تجويف البطن على كمية كبيرة من الدهون كما ان المراقبة بعد الجراحة فيها الكثير من الصعوبة وهذا يرتبط بالمشاكل المعقدة المتعلقة بالبدانة كمشاكل القلب والرئة والشرايين.

 

العلاج الجراحي

عندما تفشل العلاجات غير الجراحية، يجب البحث عن طرق أخرى لتخفيض كمية الطاقة الداخلة إلى الجسم عبر: تصغير المعدة وتقليل كمية الامتصاص الغذائي عن طريقة تجسير المعدة Gastric by pass.

لقد حددت المؤسسات الصحية بالإتفاق مع شركات التأمين دواعي التدخل الجراحي للبدانة وهي متعلقة بحساب مؤشر الكتلة الجسدية BMI:

م ك ج أكبر من 40 كلغ / م2

م ك ج أكبر من 35 كلغ / م2 مع وجود مشاكل طبية كسكري في الدم وإرتفاع الضغط وأوجاع وتكلس في المفاصل متعلقة بالبدانة، أو انقطاع النفس النومي.

إن التوجه الحالي لتحديد العلاج بالجراحة هو الاهتمام بالمضاعفات التي تنتج عن البدانة كمشاكل القلب والشرايين والمضاعفات الهرمونية والغذائية.

موانع العمل الجراحي

• المشاكل النفسية الجدية والحل هنا بتقديم دعم نفسي للمريض ومحاولة حل المشاكل النفسية المرتبطة بالسمنة.
• الإدمان على المخدرات والكحول
• الأمراض الخطيرة والتي تزيد نسبة الإشتراكات الجراحية كالقصور الكلوي المزمن والقصور القلبي والرئوي.

وللملاحظة هنا فإن هذه الجراحة يمكن أن تجري عند الأطفال بعمر الـعشر سنوات خاصة إذا كانت هذه البدانة لديهم مفرطة ويمكن أن توصلهم إلى إشتراكات مبكرة

القواعد الأساسية للعمليات الجراحية تعتمد على:

مبدأ تخفيف كمية الأكل restriction ومنها تصغير المعدة وتقسيم المعدة

مبدأ تخفيف كمية إمتصاص الغذاءmalabsorption ومنها تحويل الأمعاء او ما يسمّى بالتجسير By pass وتقصير الأمعاء

هناك عمليات تجمع بين المبدأين Gastric By pass

1 ـ عمليات تقسيم المعدة

المبدأ المشترك لهذه العمليات هو تقسيم المعدة إلى جزأين (كساعة الرمل) بحيث يكون الجزء الأعلى الذي يستقبل الأكل بحجم 02 ـ30 مللتر ويفصل بينهما فتحة بقطر 2 ـ 3 سنتمتر يمر عبرها الأكل وبعد تناول كمية قليلة ما يعادل ملعقتين يمتلىْ الجزء الأعلى ويشعر المريض بالشبع وهناك نوعان من العمليات على هذا المبدأ

– عملية تكبيس المعدة العامودي Vertical Banded Gastroplasty

– عملية تطويق المعدة أو الخاتم Gastric banding

تقسيم المعدة

تقسيم المعدة الأفقي او الرأب المعدي: Gastroplasty لقد تم في الفترة الأولى إجراء تكبيس أفقي للمعدة، ولكن لوحظ بعد فترة من العملية أن التكبيس ينفك مع الوقت، ولذلك فقد أجري قص المعدة بين المستوعبين، ثم لوحظ أن القناة بين المستوعبين تتوسع بحيث تفتح المستوعبين على بعضهما ولذلك قد تم وضع طوق من ألـ Prolene أو ألـ Marlex حول القناة تمنع حصول التوسع. لوحظ كذلك توسع للمستوعب الأعلى بسبب وجود جزء من الحنية الكبرى والتي هي مطاطية اكثر من الحنية الصغرى ولذلك تم إجراء عملية تقسيم المعدي العامودي.

تقسيم المعدة العامودي Vertical Gastroplasty

“Mason “ قرر إجراء تقسيم عامودي للمعدة، بحيث يتم تكبيس المعدة بشكل عامودي مقابل الحنية الصغرى ووضع طوق حول أسفل التكبيس.كانت هذه العملية الأكثر شيوعاً في أوروبا منذ 1980 تم إجراؤها بعد ذلك بالمنظار. إلا أن إحدى مشاكل هذه العملية هو الرباط حول القناة الذي يؤدي ألـ erosion تآكل وهجرة الرباط داخل المعدة، وقد تم مؤخراً استعمال رباط silastic لإنهاء هذه المشكلة.

تبقى المضاعفات الأهم تضيق القناة الذي يحصل في (5 %) من الحالات ويستدعي في بعض الاحيان مراجعة جراحية.

ونتيجة لهذه المضاعفات أصبح إجراء هذه العملية نادراً وتمّ الإستعاضة عنها بتطويق المعدة

تطويق المعدة Gastric Banding

المبدأ الجراحي هو نفسه ويقضي بتقسيم المعدة إلى مستوعبين وذلك بوضع طوق حول الجزء الأعلى من المعدة دون تكبيس أو قص وهذا الطوق يحتوي على بالون داخلي موصول بخزان يوضع تحت الجلد في جدار البطن الأمامي وبذلك يمكن تعديل قطر القناة بين المستوعبين ينفخ البالون بالماء الذي يحقن داخل الخزان من خلال الجلد.

تجرى هذه العملية لمعتدلي البدانة أي الذين يتراوح م ك ج BMI من ألـ 35 وألـ 40

الإشتراكات

المباشرة:

– الإشتراكات الناتجة عن التخدير والجراحة بشكل عام: نزيف، إنتانات، إلتهابات في الأوردة الدموية للأرجل، جلطات رئوية.

– التحويل إلى جراحة مفتوحة: بنسبة 5 % وذلك بسبب الإلتصاقات الناتجة عن جراحة سابقة أو تضخم في الكبد الأيسر

– تمزق في المعدة: ناتج عن إستعمال الآلات الحادة أثناء المرور خلف المعدة

– تمزق البالون: ناتج عن إستعمال آلات حادة

ألآجلة:

تآكل في جدار المعدة ودخول جزء من الطوق أو كله داخل المعدة.

توسع في المستوعب الأعلى ناتج عن إنزلاق الطوق ويمكن تشخيص ذلك بالصورة الشعاعية العادية للبطن التي تظهر وضعية الطوق حول المعدة التي أصبحت أفقية

– نسبة الوفيات لا تتجاوز 500/1

نتائج العملية

النتائج الأولية لهذه الجراحة تبين أن نسبة خسارة زيادة الوزن جيدة ومطابقة للعمليات الجراحية الأخرى وتتراوح خسارة الوزن الزائد 25 % خلال شهرين و 45 % خلال ستة أشهر و 56 % خلال السنة الأولى.

تصغير المعدة Sleeve Gastrectomy

إن طريقة تصغير المعدة دون إجراء إي تحويل في الأمعاء هي طريقة حديثة نسبياً أي منذ أقل من خمس سنوات المبدأ هو إستئصال حوالي ثلثي المعدة على حساب الحنية الكبرى بحيث يبقى جزء من المعدة بشكل موزة أو أنبوب طويل يمتد من المريء إلى منطقة البواب.

إن مبدأ هذه العملية يقوم على عاملين مترابطين:

– أولا إحساس المريض بالشبع عندما يتناول كمية صغيرة من الطعام بسبب تصغير المعدة.

– ثانياً إن استئصال الحنية الكبرى يخفض إفراز هرمون الجوع Grehlin ذلك أن الخلايا التي تفرز هذا الهرمون موجودة في الحنية الكبرى مما يؤدي إلى عدم الإحساس بالجوع.

نتائج العملية:

إن عملية تصغير المعدة تؤدي إلى فقدان 70 % من الوزن الزائد في السنة الأولى. كما أن نقص التغذية ونقص الفيتامينات هو نادر الحصول في هذه العملية. وفي بعض الأحيان يجب تعويض بعض النقص في Vit B12

الإشتراكات

الإشتراكات المباشرة:

هي نفسها لكل العمليات الجراحية الناتجة عن التخدير وعن الجراحة نفسها من نزيف وإلتهابات وجلطات لكن هناك إشتراك خاص وهو تفتق القطب disruption of suturesمع ما ينتج عنه من تسّرب محتويات المعدة إلى تجويف البطن مما يهدد حياة المريض ويعرضه لخطر كبير.

الإشتراكات ألآجلة:

– الإرتداد المعدي: reflux بسبب إستئصال الجيب الهوائي للمعدة

– توسع الأنبوب المعدي

– انفتال المعدة المصغّرة

عملية تحويل المعدة والإمعاء Gastric By Pass ما يعرف بالتجسير

نتيجة الدراسات والأعمال التي قام بها الجراح Mason تطورت جراحة البدانة وأصبحت ترتكز على النقاط التالية

– إجراء تصغير حجم المعدة بحيث تستوعب 30 – 50 مللتر

– تجسير عبر إجراء تقصير في الأمعاء بحيث تتم تقليل عملية الإمتصاص الغذائي

– الحصول على ما يسمى متلازمة الإغراق Dumping Syndrome وهو ما يحصل عندما يدخل الأكل إلى الأمعاء مباشرة متخطيا الاثني عشر بحيث يشعر المريض بغثيان وبإنزاعاج خاصة بعد تناول المواد السكرية وينتج عن هذا إمتناع المريض عن هذه المأكولات خاصة إذا كان من مكثري أكل السكر.

الإشتراكات

أن نسبة حصول الإشتراكات في هذه الجراحة هي أعلى من التقنيات الأخرى وتصل إلى 5 %

الإشتراكات المباشرة: هي نفسها لكل تخدير ولكل عمل جراحي إضافة إلى إمكانية تفكك التفميم مع تسرب السائل المعدي

الإشتراكات الآجلة:

إنسداد في الأمعاء الدقيقة نتيجة التحويل الجراحي

حدوث نقص في الفيتامينات

إن نسبة الوفيات مرتفعة نسبياً 200 – 1

نتائج العملية:

إن عملية ألـ By Pass أو التجسير تؤدي إلى خسارة في الوزن الزائد حوالي ألـ 70 % في السنة الأولى كما أن نقص التغذية ونقص الفيتامينات هي مرتفعة لذا يجب التعويض بإعطاء المريض Vit B12 وكالسيوم وVit D وحامض الفوليك بالإضافة إلى الحديد.

تقصير الامعاء

لقد تم إجراء هذه العملية لأول مرة سنة 1967 Payene

والفكرة تقوم على تصغير مساحة الاحتكاك بين غشاء الأمعاء، والأكل وبذلك تخفف عملية الامتصاص وقد تم إجراء عملية مفاغرة anastomose بين لفائف- ileum والصائم jejunum وقد جرى قص الأمعاء عند ألـ الصائم jejunum ووصل القسم الأخير من الأمعاء الدقيقة على ileumوالمعي الفائفي وقد أجريت هذه العملية بشكل واسع، حتى إن بعض المراكز الجراحية المتخصصة أجرت 12.000 عملية.

كان تخفيف الوزن مرتفعاً بنسبة كبيرة جداً 85 % على سنتين، لكن الاختلاطات الكبيرة التي وصلت إلى نسبة 40/ 50 % بسبب الإسهال الحاد 6/ 10مرات يومياً، مع نقص حاد في السوائل والأملاح وتشقف المخرج والبواسير ونقص في البروتينيات والفيتامينات والمعادن حديد وزنك وتكاثر الميكروبات في تجويف المعدة المحوّرة by passed مع انتفاخ فيه، كل هذه العوامل التي تنتج عنها ارتفاع في نسبة الوفيات 8 % أدت إلى توقف الجراحين عن أجراء هذه العملية.

2 ـ التحويل البنكرياسي الصفراوي

المبدأ في هذه العملية هو الفصل بين عصارات البنكرياس والمادة الصفراوية والغذاء، وذلك بإجراء تحويل مباشر للعصارة أو للغذاء حيث إن عملية الهضم والامتصاص في الأمعاء بحاجة لهذه العصارة.

ويتم إجراء تحويل في الأمعاء مع إجراء وصلة قريبة من المعي اللفائفي ileum وطول هذا الأمعاء المشترك، يختلف حسب المدارس الجراحية، وطول هذه القناة يتراوح حوالي 50 سنتم، اما المعدة فيتم استئصال 65 % حسب عملية Billroth II

3 ـ Duodenal switch

يتم قص المعدة بالطول sleeve gastrectomy ووصل الاثني عشر بالأمعاء بقناة مشتركة بطول 100سنتم.

الوصايا العشر الأساسية لجراحي البدانة بالمنظار

إن جراحة البدانة هي تحدٍّ بحد ذاتها لصعوبة هذه الجراحة، بسبب عدة عوامل منها عمق المكان الذي تجرى فيه العملية داخل تجويف البطن، وكثرة الدهون في الأحشاء داخل البطن، بالإضافة لتضخم الكبد بسبب ترسب الدهون فيه فلا يكفي أن يتقن الجراح جراحة المنظار، بل يجب أن يكون لديه معرفة وخبرة عميقة في التعاطي مع الوزن الزائد.

لذا فأننا نوجز هذه الوصايا الأساسية لتحاشي الاشتراكات العلاجية لهذه الآفة.

الوصية الأولى: يجب أن يجري الجراح انتقاء مدروساً لحالاته، بحيث يتحاشى إجراء عمليات لمفرطي الوزنBMI>50 في بداية انخراطه في هذا النوع من الجراحة الدقيقة.

الوصية الثانية: يجب على الجراح أن يعرف كل تقنيات العملية أو مراجعة الأفلام التعليمية بشكل دقيق، من وضعية المريض، إلى كل التفاصيل التقنية الصغيرة التي يمكن أن تسهل العمل الجراحي.

الوصية الثالثة: تحسين أدائه بشكل مستمر حتى لو استدعى ذلك للعودة إلى مختبر الحيوانات التعليمية.

الوصية الرابعة: يجب على الجراح أن يؤسس ويدرب فريق عمل يتكون من أطباء تخدير، وطلاب جراحة، ومساعدين وممرضين، لأداء هذه العملية بشكل منسق ومتكامل.

الوصية الخامسة: يجب أن يكون واثقا من أدواته الجراحية، لحل أي مشكلة تعترضه.

الوصية السادسة: يجب على الجراح أن لا يعرّض المريض للخطر، في تحدٍّ لإجراء هذه العملية بالمنظار فعليه الرجوع إلى الجراحة التقليدية بدون معاندة حتى لا تتعرض حياة المريض للخطر. فيجب، أن تتحول عملية صعبة للطبيب إلى عملية مأساوية للمريض.

الوصية السابعة: في حال صعوبة في العملية، والشك بوجود ثقب ما في المعدة والشك بجودة المفغارات المعوية يجب أن لا يتردد الجراح الى اللجوء الى الوسائل الكفيلة للتأكد من عدم وجود تسرب ما.

الوصية الثامنة: في الأيام الأولى بعد العملية يجب إعطاء أهمية كبيرة لأي ألم في البطن،او تسرّع في دقات القلب واضطراب في التنفس، فهذه هي العلامات الأولى للإلتهابات البطنية.

الوصية التاسعة: متابعة حالة المريض بعد العملية تتطلب تعاوناً كاملاً بين الجراح وطبيب التغذية وطبيب الامراض النفسية.

الوصية العاشرة: والوصية الأساس والأهم: حسن الرؤية أثناء العمل الجراحي.