ما هو البرنامج القومي للإرشاد الصحي والبرنامج الوقائي لمرض الربو؟
تم تأسيس البرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو في آذار/مارس 1989، بهدف دراسة مشكلة الربو المتفاقمة في الولايات المتحدة. ورغم المعرفة الواسعة لمرض الربو، كان جليا أن العلاج والمحصلة المرجوة منه تحت المستوى المطلوب لتحقيق الهدف الأساسي وهو تحسين رعاية مرضى الربو. إن المحور الأساسي للبرنامج هو التوعية: أي تعليم أصحاب المهن الصحية، مرضى الربو، وعامة الناس عن مرض الربو. يطمح القائمون على البرنامج إلى تحسين نوعية الحياة، وانخفاض معدل حدوث المراضة والوفيات لدى مرضى الربو. يتم تنسيق وإدارة البرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو عن طريق قسم الصحة والخدمات الإنسانية، المؤسسة القومية للصحة، المؤسسة القومية للقلب والرئة والدم.
يقوم تصنيف الربو إلى أربعة أنواع على أساس: أعراض الربو، قيمة اختبار الأداء الوظيفي الرئوي، وحدة المرض. ويعتبر تصنيف الربو المدخل الرئيسي إلى تطبيق إرشادات علاج الربو التابعة للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو. يندرج مريض الربو تحت أحد التصنيفات الأربعة عند التقييم الأولي للمرض. جدير بالذكر أن من الممكن تغيير تصنيف المريض مع تغير حالته، كأن يعتمد تصنيف الحالة على مدى مكافحة الربو. إن المريض، بغض النظر عن درجة حدة الربو التي يعاني منها، معرض لسورات الربو التي بدورها قد تكون معتدلة، متوسطة أو شديدة في حدتها. إن الدقة في تقييم الربو وتصنيفه في حالة مريض ما هو جزء من مجهود الهيئة المسؤولة عن البرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو لضمان الرعاية المثلى لمرضى الربو. إن من توصيات البرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي للربو أن تعتمد نوعية العلاج والتدخل الطبي على درجة حدة المرض.
ما ماهية “مرض الربو المعتدل المتقطع”؟
إن الربو المعتدل المتقطع هو واحد من التصنيفات الأربعة التي وردت في تقرير فريق الخبراء التابع للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي للربو. ويتميز بأخف الأعراض المرضية وطأة وأقلها عددا فهو اسم على مسمى. يعاني مريض الربو المعتدل المتقطع عادة من أعراض الربو النهارية مدة يومين أو أقل في الأسبوع، ومن أعراض الربو الليلية مرتين أو أقل في الشهر. ويعاني من سورات ربو متفاوتة الحدة، مثل أي من تصنيفات الربو الأخرى، غير أن مدتها قصيرة بحدود ساعات إلى أيام. بين سورة الربو وأخرى، لا يعاني المريض من أي أعراض، وقياس ذروة التدفق طبيعي. عند قياس الأداء الوظيفي الرئوي في حالة ربو معتدل متقطع، نجد أن حجم الهواء الزفيري القسري في الثانية الأولى، وقياسات ذروة التدفق أعلى أو بحدود 80% من القياس المتوقع، وأن تفاوت ذروة التدفق أقل من 20% من “القياس الفردي الأمثل” السابق.
يصنف فريق الخبراء (التابع للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو) حدة الربو إلى أربعة أصناف.
شكل رقم 4 تصنيف الربو الوارد في البرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو
إن استعمال الموسع القصبي “السريع المفعول” على أساس التناول عند الحاجة علاج ملزم لكل مرضى الربو بغض النظر عن درجة حدة المرض. ينصح إعطاء الأولاد الكبار والراشدين شادة بيتا 2 المستنشق كعامل سريع المفعول. أما بالنسبة للأولاد الصغار والرضع، تستعمل شادة بيتا 2 القصيرة المفعول عن طريق الفم إذا تعذرت الوسيلة لاستنشاق الدواء.
يتطلب مرض الربو المعتدل المتقطع العلاج الخظوة رقم 1. إن الجرعة اليومية المداومة أو “الضابطة” غير ضرورية للعلاج رقم 1. تعطى شادة بيتا 2 القصيرة الأمد المستنشقة وعند الحاجة للتفريج السريع للألم، عادة، للراشدين والأولاد من سن الخمس سنوات أو أكبر. إن احتياج مريض الربو المعتدل المتقطع إلى أكثر من جرعتين من شادة بيتا 2 القصيرة الأمد في الأسبوع تعني أن العلاج غير مجد، عندها يعطى دواء إضافي للوصول إلى نتيجة أفضل.
الربو المعتدل المتقطع
الأعراض
= الأعراض النهارية مرتين أو أقل في الأسبوع
= الأعراض الليلية مرتين أو أقل في الشهر
= سورات الربو وتأثيرها في نشاط المريض
اختبارات الأداء الوظيفي الرئوي
= قياس ذروة التدفق أعلى أو مواز لـ 80% من المتوقع
= حجم الهواء الزفيري القسري في الثانية الأولى أعلى أو مواز لـ 80% من المتوقع
= قابلية التغيير لذروة التدفق أقل من 20%
العلاج (الخطوة رقم 1)
= على كل مرضى الربو تناول علاج التوسيع القصبي المستنشق” سريع المفعول” حسب الاحتياج الفردي. ينصح باستعمال شادة بيتا 2 المستنشق لسرعة مفعوله رغم قصر مدته.
= لا حاجة للأدوية اليومية.
أي مريض “ربو معتدل متقطع” قد يعاني من سورات الربو. إنها إما معتدلة، متوسطة أو شديدة. غير أن مدة هذه السورات، أيا كان تصنيفها، قصيرة تتراوح بين ساعات إلى أيام. بطبيعة الحال، لا مفر من علاج سورات الربو المعتدل المتقطع إلى أن تعود الأعراض إلى ما كانت عليه. قد يحتاج المريض إلى دورة من الستيروئيد “الإنقاذي” إذا قيست ذروة التدفق في الفترة بين السورة والأخرى، نجد القياس طبيعيا، وأن المريض الذي يعاني من الربو المعتدل المتقطع خال تماما من الأعراض. وقد تمتد الفترة بين السورات لمدة طويلة دون أعراض وبأداء وظيفي رئوي طبيعي.
أي مريض ربو معتدل متقطع قد يعاني من سورات الربو معتد لة، متوسطة أو شديدة، وتكون عادة قصيرة الأمد تتراوح بين الساعات والأيام. إن سورة الربو الناتجة عن استثارة عدوى التنفس الفيروسي للربو هي السورة النمطية، خاصة في الأولاد. بعض الناس لا يشكون مرضا حتى يحل فصل الحساسية. إن علاج سورة الربو إجباري ويتطلب استعمال أدوية إضافية لضمان عودة الأعراض إلى ما كانت عليه. قد يحتاج المريض إلى دورة ستيروئيد “إنقاذية”. إن مريض الربو المتقطع المعتدل بين السورة والأخرى، لا يشكو من أي عارض، ونتيجة قياس ذروة التدفق لديه طبيعية.
ملاحظة جاما:
لم تشخص حالة الربو عند ابنتي إلا حين أتمت العشرين عاما، وباعتقادنا أن التشخيص جاء متأخرا جدا. كانت تعاني في طفولتها من نزلات برد شديدة ومتكررة، ومن تحسس من الحيوانات، العفن، الغبار، النبات إلخ، مما سبب لها الإحساس بانتفاخ الرقبة وضيق في الحنجرة والصدر. من حين إلى آخر، عاينها أكثر من طبيب أطفال، وأجري لها أكثر من فحص شامل، وعند الإصابة بالزكام أو البرد كان الطبيب أحيانا يعطي رأيه عبر الهاتف. إنها تلقت كل اللقاحات المطلوبة في المدرسة ولكن لم يقترح أي طبيب اختبار الربو أو الحساسية.
ما ماهية مرض “الربو المعتدل المستديم”؟
يعتبر “مرض الربو المعتدل المستديم” أحد التصنيفات الأربعة التي نص عليها تقرير فريق الخبراء التابع للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو. يعاني مريض الربو المعتدل المستديم من أعراض تتجاوز اليومين في الأسبوع، ولا تزيد عن مرة واحدة في اليوم الواحد. وقد يعاني أيضا من الأعراض الليلية، ليلتين على الأكثر في الشهر. عند إجراء اختبار الأداء الوظيفي للرئة في حالة الربو المتعدل المتواصل، نرى أن حجم هواء الزفير القسري في الثانية الأولى وذروة تدفق هواء الزفير تصل إلى 80% من القيمة المتوقعة أو أكثر، وتتراوح نسبة التفاوت في ذروة تدفق هواء الزفير بين 20 و30% من القيمة الفردية المثلى السابقة.
على كل مريض ربو، أيا كانت حدة مرضه، أن يتناول المستنشق السريع المفعول الموسع للقصبات الهوائية عند ظهور أي عارض، أي على قاعدة تناول الدواء عند الحاجة. ينصح باستعمال شادة بيتا 2 المستنشقة، القصيرة الأمد والسريعة المفعول عند الأولاد الكبار والراشدين. بينما، عند الأولاد الصغار والرضع، تستعمل شادة بيتا 2 القصيرة الأمد كسائل أو شراب عن طريق الفم بدلا عن المستنشق، خاصة إذا كانت عملية الاستنشاق غير ممكنة.
ينصح باتخاذ الخطوة الثانية من العلاج الطبي للتعامل مع حالة الربو المعتدل المستديم. تتضمن الخطوة الثانية في العلاج الاستعمال اليومي للدواء الضابط إضافة إلى شادة بيتا 2 القصيرة المدى، سريعة المفعول عند الحاجة. يفضل استعمال جرعة
الربو المستديم الخفيف
الأعراض
= الأعراض النهارية أكثر من مرتين في الأسبوع، وأقل من مرة في اليوم
= الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر
اختبارات الأداء الوظيفي الرئوي
= قياس ذروة تدفق هواء الزفير (PEF) أعلى أو مواز لـ80% من القيمة المتوقعة
= حجم هواء الزفير القسري في الثانية الأولى أكبر أو يساوي 80% من القيمة المتوقعة
= تفاوت ذروة تدفق هواء الزفير بين 20 إلى 30%
العلاج (“خطوة رقم 2″)
= يجب وصف علاج كل مرضى الربو بمستنشق الموسع القصبي السريع المفعول على قاعدة تناول الدواء عند الحاجة. وينصح عادة بشادة بيتا 2 القصيرة الأمد كدواء” سريع المفعول”.
= العلاج اليومي مطلوب. يفضل المستنشق المضاد للالتهابات في معظم الحالات. من الممكن استعمال حبوب محورات اللوكوترين أو أقراص الثيوفيللين الطويل المفعول كبديل.
قد يعاني أي مريض مصاب بالربو المستديم من سورات ربو. يمكن أن تكون سورات الربو معتدلة، متوسطة أو شديدة وقد تؤثر في نشاط المريض. إن علاج سورات الربو إجباري، وقد يحتاج إلى دواء إضافي يضمن عودة الأعراض إلى ما كانت عليه. وقد يحتاج المريض إلى مجموعة جرعات من الستيروئيد “الإنقاذي”.
صغيرة من مستنشق الستيروئيد القشري كضابط يومي لحالة الربو المعتدل المستديم. إن لائحة الأدوية الضابطة المداومة، المستعملة على أساس يومي وفردي تتضمن الأدوية التالية مرتبة حسب الأحرف الأبجدية: كرومولين، محورات اللوكوترين، نيدوكروميل والثيوفيللين الطويل المفعول. يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار التشاور مع أخصائي الربو في حالات الرضع والأولاد ما تحت الخمس سنوات، وكذلك في حال احتاج الأولاد الأكبر سنا والراشدين إلى علاج بديل. من المهم التذكر أن الجرعة الصغيرة من مستنشق الستيروئيد القشري هي الخطوة المباشرة رقم 2 لأنها تستهدف الاستجابة الالتهابية التي تميز الربو المستديم الخفيف. وتبين الدراسات أن مستنشق الستيروئيد القشري أفعل من أي دواء بديل.
قد يعاني مريض الربو المعتدل المستديم من سورات ربو متنوعة الشدة. تحد سورة الربو من نشاط مريض الربو المعتدل المستديم. من المهم كبح أعراض الربو المتزايدة بأسرع ما يمكن، وتصعيد العلاج بالموسع القصبي والمضاد للالتهاب. إن إعداد خطة علاج للربو خاصة بكل فرد ومكتوبة تساعد المريض على مباشرة علاج سورة الربو في البيت. قد يتطلب علاج سورة الربو إلى تناول دواء الستيروئيد بالفم، إما في دورة علاج قصيرة أو في دفعة جرعات متضائلة تدريجيا. عند تناول دواء الستيروئيد بالفم بالطريقة التي ذكرت، يسمى عندها بـ “الستيروئيد الإنقاذي”.
ما ماهية “مرض الربو المتوسط المستديم”؟
يعتبر “مرض الربو المتوسط المستديم” أحد التصنيفات الأربعة التي نص عليها تقرير فريق الخبراء التابع للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو. تحدث أعراض مرض الربو المتوسط المستديم يوميا. وتنشأ الأعراض الليلية بتواتر متزايد، ليلة أو أكثر في الأسبوع. عند إجراء اختبارات الأداء الوظيفي الرئوي، يتبين أن قياس تدفق هواء الزفير القسري في الثانية الأولى، وقياس ذروة تدفق هواء الزفير يتراوح بين 60 و80% من القيمة المتوقعة. ويتبين أن ذروة تدفق هواء الزفير متغيرة، بنسبة تفاوت يتعدى 30% من القيمة الفردية المثلى.
على كل مريض ربو، ايا كانت حدة مرضه، أن يتناول المستنشق الموسع للقصبات الهوائية، السريع المفعول، عند ظهور أي عارض، على قاعدة تناول الدواء عند الحاجة. ينصح باستعمال شادة بيتا 2 المستنشقة، القصيرة الأمد السريعة المفعول عند الأولاد الكبار والراشدين. بينما، عند الأولاد الصغار والرضع، تستعمل شادة بيتا 2 القصيرة الأمد كشراب أو سائل عن طريق الفم بدلا من المستنشق، خاصة إذا كان استنشاق الدواء غير ممكن.
الربو المتوسط المستديم
الأعراض
= الأعراض النهارية
= الأعراض الليلية أكثر من ليلة في الأسبوع
= تؤثر السورات في نشاط المريض
= سورات مرتان أو أكثر في أسبوع؛ إنها قد تستمر لأيام
اختبارات الأداء الوظيفي للرئة
= قياس ذروة تدفق هواء الزفير تتراوح بين 60 إلى 80% من القياس المتوقع
= حجم هواء الزفير القسري في الثانية الأولى تتراوح بين 60 إلى 80% من القياس المتوقع
= تفاوت ذروة تدفق هواء الزفير يتجاوز 30%
العلاج (“خطوة رقم 3”)
= على كل مريض ربو أن يتناول المستنشق الموسع للقصبات الهوائية، “السريع المفعول” على قاعدة تناوله عند الحاجة. ينصح باستعمال شادة بيتا 2 المستنشقة، القصيرة الأمد كعلاج سريع المفعول.
= من الضروري تناول الدواء يوميا. إن النظام المعتمد للمرضى في سن خمس سنوات أو أكبر، هو الجمع بين دوائين مستنشقين: جرعة منخفضة إلى متوسطة من الستيروئيد مع شادة بيتا 2 الطويلة المفعول. قد تكون الأدوية البديلة ذات فعالية.
= يتم تحويل الأولاد الصغار المصابين بالربو المتوسط المستديم إلى طبيب أخصائي في الربو. بينما تدرس إمكانية التحويل إلى أخصائي في حالة الأولاد الكبار والراشدين.
قد يعاني أي مصاب بالربو المتوسط المستديم من سورات ربو تدوم عدة أيام. وعلاج سورة الربو حتمي، وقد يتطلب أدوية إضافية مثل الستيروئيد “الإنقاذي” لضمان عودة الأعراض إلى ما كانت عليه أساسا (أي قبل السورة).
من المستحسن تحويل كل الرضع والأولاد حتى السنة الخامسة من العمر، إلى أخصائي الربو حيث إن الحالة تتطلب “خطوة رقم 3” من علاج الربو المتوسط المستديم. أما بالنسبة للراشدين والأولاد الكبار تدرس إمكانية تحويلهم إلى أخصائي، خاصة في حال تلقيهم علاجا غير واف لمكافحة حالة الربو لديهم. إن العلاج الأمثل لحالة الربو المتوسط المستديم عند الأولاد فوق الخمس سنوات والراشدين هو الجمع بين شادة بيتا 2 المستنشق الطويل الأمد، وجرعة منخفضة إلى متوسطة من مستنشق الستيروئيد القشري. يؤدي الجمع بين الدوائين إلى تحسين الأداء الوظيفي للرئة وتحسن الأعراض، كما يتيح إنقاص الجرعات المطلوبة من شادة بيتا 2 القصيرة الأمد الهادفة إلى العلاج السريع أو الفوري. يتألف العلاج البديل من الجمع بين محور اللوكوترين أو الثيوفيللين الطويل المفعول، وجرعات منخفضة إلى متوسطة من مستنشق الستيروئيد القشري.
من الأفضل التعرف باكرا إلى سورات الربو وعلاجها بهمة واندفاع كما الحال في مرض الربو المعتدل المستديم. إن معظم الحالات تتطلب العلاج بدفعات الستيروئيد الفموي.
ما ماهية “مرض الربو الشديد المستديم”؟
يعتبر مرض الربو الشديد المستديم من أكثر تصنيفات الربو خطورة، كما هو وارد في تقرير فريق الخبراء التابع للبرنامج القومي للإرشاد الصحي والوقائي لمرض الربو. تظهر أعراضه النهارية دون تقطع، ويكثر تكرار أعراضه الليلية. عند إجراء اختبار الأداء الوظيفي الرئوي، تظهر النتيجة انخفاضا في حجم هواء الزفير القسري وذروة تدفق هواء الزفير إلى أقل أو مواز لـ 60% من القيمة المتوقعة. ويتضح أن تفاوت ذروة تدفق هواء الزفير يتجاوز قيم الخط الأساسي المثلى الفردية بـ 30%.
على كل مريض ربو، ايا كانت حدة مرضه، أن يتناول المستنشق “السريع المفعول”، موسع القصبات الهوائية عند ظهور أي عارض، وذلك على قاعدة تناول الدواء عند الحاجة. ينصح باستعمال مستنشق شادة بيتا 2 القصير الأمد كعامل “سريع المفعول” للراشدين والأولاد الكبار. بينما يستعمل سائل أو شراب شادة بيتا 2 القصيرة الأمد، للأولاد الصغار والرضع كعامل “علاج سريع”، خاصة وأن استنشاق الدواء غير ممكن. من المهم الانتباه إلى أن تزايد استعمال دواء “سريع المفعول” يدل على تزايد في نشاط مرض الربو.
مرض الربو الشديد المستديم
الأعراض
= أعراض بغير انقطاع
= أعراض ليلية متكررة
= نشاط بدني محدود
= سورات متكررة
اختبارات الأداء الوظيفي الرئوي
= قياس ذروة تدفق هواء الزفير أقل أو يساوي 60% من القيمة المتوقعة.
= حجم هواء الزفير القسري في الثانية الأولى أقل أو يساوي 60% من القيمة المتوقعة.
= تفاوت ذروة تدفق هواء الزفير أعلى من 30%.
العلاج (“خطوة رقم 4”)
= على كل مريض ربو أن يتناول المستنشق”السريع المفعول”، الموسع للقصبات الهوائية عند ظهور أي عارض على قاعدة تناول الدواء عند الحاجة. ينصح باستعمال مستنشق شادة بيتا 2 القصير الأمد كعامل “علاج سريع”.
= قد يلزم المريض تناول ثلاثة أنواع من الأدوية يوميا. من الأدوية الإلزامية مستحضرات مستنشق الستيروئيد القشري بجرعة عالية. وأفضل إضافة إليه هي مستنشق شادة بيتا 2 الطويل الأمد. ويعتبر تناول شراب أو حبوب الستيروئيد القشري في أصغر جرعة جزء من علاج المداومة اليومي. جرى بحث أدوية إضافية في نص الكتاب.
= قد تعطى وصفة الستيروئيد “الإنقاذي” مع العلاج التصاعدي عند حصول سورات الربو.
= ضرورة وضع الأولاد والراشدين تحت رعاية الطبيب المختص بالربو عند الإصابة بمرض الربو الشديد المستديم.
يجب وضع كل مريض مصاب بالربو الشديد المستديم تحت رعاية طبيب أخصائي في الربو. تتضمن الخطوة رقم 4 تناول جرعة عالية وعدة مرات يوميا من مستنشق الستيروئيد القشري مع مستنشق شادة بيتا 2 الطويلة الأمد. إضافة، قد يتم تناول حبوب الستيروئيد القشري الفموي يوميا أو يوم بعد يوم. في كلتا الحالتين، يبقى هدف أخصائي الربو أن يصف أصغر جرعة للستيروئيد القشري الفموي الضرورية في مكافحة الربو. من الممكن إعطاء وصفة أدوية إضافية مثل الكرومولين، محورات اللوكوترين، ندوكروميل والثيوفيللين الطويل المفعول.
ما هو “ربو السعال المغاير”؟
“ربو السعال المغاير” هو نمط من الربو يتميز بعارض رئيسي، وبعض الأحيان وحيد هو السعال. يعاني الفرد المصاب بهذا النمط من الربو من سعال جاف، عادة غير مقشع، لا يصاحبه أزيز أو عجز عن التنفس. يعتبر السعال في ربو السعال المغاير “معادل للأزيز”، وهو ردة الفعل على الاستثارة بالهواء البارد أو العدوى الفيروسية للجهازالتنفسي الأعلى. قد تظهر الأعراض الليلية في مرضى “ربو السعال المغاير”، كما في الربو التقليدي. يصيب ربو السعال المغاير كل الأعمار، من الطفل الدارج إلى كبار السن. إن الأشعة السينية للصدر، وقياس التنفس واختبارات الأداء الوظيفي الرئوي، كلها طبيعية في حال ربو السعال المغاير. لذا، فقد يحتاج تشخيص الحالة إلى اختبار استثارة القصبات الهوائية، مثل اختبار التحدي للميثاكولين. يتطلب العلاج أدوية ستيروئيدية مضادة للالتهاب، ومن المفضل استعمال مستنشق الستيروئيد الفعال، وتجربته مدة أسبوعين. إذا لم يستجب المريض لمستنشق الستيروئيد، فإنه يستبدل بالستيروئيد الفموي الذي يتميز بنتائج فورية حاسمة. يستعمل موسع القصبات الهوائية في العلاج إلى جانب الستيروئيد القشري. تدل الدراسات أن 30% من الأفراد الذين تم تشخيص “ربو السعال المغاير” لديهم، يتطور المرض لديهم مع الوقت إلى ربو تقليدي.
ما هو “الربو المستحث بالتمرين الرياضي”؟
يعتبر التمرين الرياضي مستحثا شائعا للربو. يعاني مريض “الربو” الذي تلقى علاجا غير كاف من السعال، الأزيز، وعجز في التنفس عند القيام بمجهود أو تمرين رياضي، غير أن الربو المستحث بالتمرين الرياضي ظاهرة سريرية مختلفة إذ لا يعبر هذا النوع من الربو، عند ظهور أعراضه، عن حالة ربو مبتسرة العلاج. يعتبر بعض الأطباء أن الربو المستحث بالرياضة أحد أنواع الربو، بينما ينظر إليه الآخرون كطليعة محتملة للربو. لذا، يفضل استعمال المصطلح الوصفي “الربو المستحث بالرياضة” لتأكيد عدم انفصاله عن مرض الربو.
ربو السعال المغاير
تتضمن النقاط المهمة حول ربو السعال المغاير ما يلي:
= ربو السعال المغاير هو طويئفة أو شكل مختلف من الربو.
= في حين أن مريض الربو يعاني من السعال إلى جانب الأزيز والعجز عن التنفس، فإن مريض ربو السعال المغاير يعاني فقط من السعال وعادة دون أعراض الأزيز والعجز عن التنفس.
= صورة الأشعة السينية طبيعية.
= اختبارات الأداء الوظيفي الرئوي طبيعية.
= اختبار تحدي الميثاكولين غير سوية، أو “إيجابية”
= إن الستيروئيد القشري، مستنشقا أو فمويا، من الأدوية الفعالة الواجب إدراجها في نظام العلاج.
= إن الاستجابة للستيروئيد القشري فمويا حاسم، مع تحسن ظاهر في خلال 24 ساعة.
= يجب تقييم أي حالة سعال تتجاوز ثلاثة أسابيع لاحتمال الإصابة بربو السعال المغاير، خاصة إذا تبين أن الأشعة السينية للصدر واختبارات الأداء الوظيفي للرئة طبيعية.
= إن الأسباب الأخرى للسعال الجاف المزمن الذي تجاوز الأسابيع الثلاثة، رغم خلو صورة الأشعة السينية وقياس التنفس من أي خلل، هي: (1) الجزر المعدي – المعوي، (2) سيلان خلف الأنف (3) سعال ما بعد الفيروس، وذلك إثر مرض فيروسي للجهاز التنفسي.
يعاني المريض المصاب بـ “الربو المستحث بالرياضة”، من أعراض تنفسية عند القيام بتمارين الإيروبيك. تتضمن الأعراض السعال الجاف، الأزيز، وضيق التنفس إضافة إلى ضيق في الصدر. تبدأ الأعراض بالظهور عند بدء التمارين وغالبا ما تتضاءل أو تختفي مع استمرار التمرين وتكراره. ومن المحتمل أن تظهر الأعراض بعد انتهاء التمرين. يتطلب العلاج اهتماما خاصا بمناورة “التحمية” وهي عمليا تنشيط للتنفس، قبل التمرين، ومناورة “التهدئة” وهي عمليا تهدئة للتنفس بعد التمرين، إضافة إلى الأدوية المعطاة حسب وصفة الطبيب. تتضمن الأدوية ذات الفعالية في علاج الربو المستحث بالرياضة محورات اللوكوترين الفموية، مستنشق شادة بيتا 2 القصيرة الأمد، و/أو مستنشق الكرومولين. في حال ورود المستنشقات في وصفة الطبيب، يجب استعمالها قبل عملية “التحمية” بـ 20 دقيقة. في حالة “الربو المستحث بالتمرين الرياضي”، يحدث تضيق الممرات الهوائية نتيجة للتمارين العنيفة. إن الآلية المعنية ضمنا عن الربو المستحث بالرياضة هي عملية استنشاق الهواء البارد الجاف، وتحديدا التحول الدائم في رطوبة وحرارة الممرات الهوائية عند التنفس السريع.
ملاحظة جاما:
كما ذكرت سابقا، لم تشخص حالة الربو عند ابنتي حتى بلغت العشرين من عمرها. تشعر الآن أنها كانت تعاني من الربو المستحث بالرياضة منذ كانت في سن المراهقة، حين بدأت بالركض مع فريق المدرسة. كانت تعاني من صعوبة في التنفس خلال التمارين خارج المنزل خاصة في الطقس البارد، ولكن عند توقف التمارين، تتعافى بسرعة وتنتهي مشكلتها. كانت رياضية بجدارة، وكانت تعشق الركض. في تلك الأيام، لم تشتكي من مشاكل في التنفس، ولم يلحظ المدرب أي شيء. ما زالت حتى اليوم تمارس رياضة الركض، مع فارق أنها تحمل معها دوما موسعا للقصبات الهوائية وتحرص على تجنب الركض في الطقس الشديد البرودة أو في الهواء الملوث بشكل خاص.
ما هو “مثلث الربو”؟
ظهر أول تقرير عما يسمى بـ “مثلث الربو” في المجلة الطبية الفرنسية سنة 1992. في تقرير وضعه كل من ويدال، أبرامي، وليرمويز، تم توصيف الرابط بين حساسية الأسبرين وحدوث السليلة الأنفية والربو. كان الأسبرين، في ذلك الحين، دواء جديدا نسبيا. بعدها، نشر د. ماكس سامتر مجموعة مقالات حدد فيها صفات “مثلث الربو”، وتوسع في شرح طبيعة “عدم احتمال الأسبرين”. لقد ساهم د. سامتر مساهمة كبرى في تقدم المعرفة في هذا المجال، حتى أصبح “مثلث الربو” يعرف بـ “متلازمة سامتر” تقديرا له.
يعرف الأسبرين، أو حامض خليل الصفصاف، بخصائصه كمضاد للالتهابات، خافض للحرارة، ومسكن للألم. بالتالي فإن وصفة الأسبرين واستهلاكه شائع جدا. وهو مفيد جدا كـ “مرقق معتدل للدم” في علاج أمراض القلب وفي مكافحة بعض أنماط السكتات القلبية. تم تقدير الكمية المستهلكة من الأسبرين في الولايات المتحدة بـ 80 بليون حبة تقريبا في السنة. يبقى الأسبرين، ومن عدة أوجه، دواء مثاليا من عدة أوجه: غير غالي الثمن، مأمون الجانب، ذي فعالية عالية. غير أن الأسبرين يشكل خطرا على بعض المصابين بالربو. يشير المصطلح “الربو المستحث بالأسبرين” إلى نشوء أزيز وتضيق قصبي بعد تناوله أو تناول مستحضرات شبيهة الأسبرين المسماة “مضادات الالتهاب غير ستيروئيدية” (NSAID). يحدث الربو المستحث بالأسبرين في حالات الربو الشديد المزمن وهو أكثر شيوعا في الإناث. إن 10 – 20% من مرضى الربو يعانون أيضا من الربو المستحث بالأسبرين. وإن مرضى الربو المتلازم مع الربو المستحث بالأسبرين: 50% منهم مرضى ربو معتمدون على الستيروئيد ويصنف كربو مزمن مستديم، و30% هم مرضى الربو المعتدل المستديم، و20% هم مرضى الربو المعتدل المستديم منه أو المتقطع.
يشكل الأسبرين دواء خطرا على بعض المصابين بمرض الربو.
تتضمن أعراض الربو المستحث بالأسبرين، أولا وقبل كل شيء، سورة ربو حادة في أقل من ثلاث ساعات من تناول الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. ينتج عن تضيق والتهاب القصبات الهوائية أعراض تنفسية مثل الأزيز، السعال، والعجز عن التنفس. يصاحب أعراض الصدر الحادة هذه، أعراضا تمس الأنف، العين، والجلد وهي سيلان الأنف الحاد، إحمرار وحكاك في العين، واحمرار وتورد في جلد الوجه أو الرقبة. قد تتصف سورة الربو بالشدة وبالتالي يستوجب علاج المريض غرفة الطوارئ وقد تصل إلى ضرورة الاستشفاء. إن الربو المستحث بالأسبرين من أسباب الربو القريب قاب قوسين أو أدنى من الموت. تشير الدراسات أن 25% من مرضى الربو الذين أدخلوا المستشفيات – قسم العناية الفائقة – ووضعوا على جهاز التنفس الصناعي بسبب فشل تنفسي كانوا قد تناولوا الأسبرين أو أحد مضادات الالتهاب الستيروئيدية.
الأدوية الواجب تجنبها في الربو المستحث بالأسبرين
الأسبرين أو حامض خليل الصفصاف
يتوفر الأسبرين دون وصفة تحت اسم التركيبة الكميائية (أي حامض خليل الصفصاف) أو تحت أسماء تجارية مختلفة مثل: أسكريبتين، باير، بوفيرين، إيكوترين، أمبيرين، هافبرين، والقديس جوزيف. يجب الانتباه دوما في لائحة المحتويات إلى وجود كلمة أسبرين أو حامض خليل الصفصاف.
التركيبات المحتوية على أسبرين
يحتوي الكثير من الأدوية المعالجة على الأسبرين متحدا مع أدوية أخرى. تتضمن هذه الأدوية المعالجة على أدوية دون وصفة وأخرى تحتاج إلى وصفة طبية. من الأدوية دون وصفة: الكاسلتزر زائد، أناسين، أسبرجم، أقراص دوان، أكزدرين، ذرور الصداع التابع لجودي، بامبرين، ببتول بيسمول وغيرها. إضافة إلى ما ذكر، إن كثيرا من الأدوية على الرفوف في الصيدليات تحتوي على مادة الأسبرين. قد تستعمل هذه الأدوية لعلاج ألم التهاب المفاصل، أعراض البرد، الصداع، عسر الهضم، ألم الحيض، ألم لي المفاصل البسيط، وأعراض الجيوب. يجب التحقق من لائحة المحتويات للدواء والبحث عن كلمة أسبرين أو حامض خليل الصفصاف.
إن وصفات الأدوية المحتوية على الأسبرين شائعة جدا، وتستعمل غالبا في علاج الألم والتحكم بحدته، مثل دارفون، فيورينال، بركودان، تالوين وزوربرين. يجب إعلام الطبيب المعالج بإصابتك بالربو المستحث بالأسبرين، كي يتجنب وصف الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. ويجب التأكد أن الصيدلي على علم بتحسسك للأسبرين. عليك قراءة كل نشرة متوفرة في الدواء الموصوف.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
تتضمن المضادات الالتهابية غير الستيروئيدية عددا كبيرا من المستحضرات منها دون وصفة طبية ومنها بوصفة طبية. هذه المضادات نافعة في علاج الألم والتهاب المفاصل. إن أكثر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية استعمالا هي الإيبو – بروفن (أدفيل، موترين) ونابروسين (ألليف)، المتوفرة دون وصفة. بينما يجب تجنب 1 – أدوية كوكس – 2 مثل سيليكوسيب (سيلبريكس) وفالديكوكسيب (بكسترا).
يتضمن علاج الربو المستحث بالأسبرين الامتناع عن الأسبرين ومضادات الالتهاب الستيروئيدية مدى الحياة. تفيد محورات اللوكوترين الفموية (زافيرلوكاست، زيلوتون، والمونتيلوكاست) في قطع الطريق على الاستجابة إلى الأسبرين والمضادات
الأدوية المأمونة الجانب في الربو المستحث بالأسبرين
= على الطبيب والصيدلي، وهما أصحاب خبرة وعلم، تزويد مريض الربو المستحث بالأسبرين بالمعلومات اللازمة عن المدى أمان الدواء بوصفة وبدون وصفة طبية. ومن واجب المريض إعلامهما بتشخيص الربو المستحث لديه، كما يحق له الاستفسار عن الدواء أيا كان.
= يجب الامتناع عن كثير من المنتجات المستعملة في علاج الألم (الصداع، ألم الحيض، لي المفاصل، وألم كافة الإصابات) وعلاج حالات الالتهابات (التهاب المفاصل، التهاب عظمي مفصلي). في ما يلي لائحة بالأسماء الكيميائية للأدوية التي اعتبرها ذوو الخبرة الطبية مأمونة الجانب:
< أسيتامنوفين
< ساليسيلات الصوديوم
< ساليسيلاميد
< كولين ماغنيزيوم ثلاثي الساليسيلات
< بينزيدامين
< كلوروكين
< أزابروبازون
< دكستروبروبوكسيفين
الستيروئيدية ومنعها ولكن بدرجات متفاوتة. أما إذا كان الأسبرين علاجا لا غنى عنه لأسباب طبية، عندها يجب استشارة أخصائي حساسية على قدر من المهارة في إزالة التحسس تجاه الأسبرين. إن إزالة التحسس تجاه الأسبرين هي علاج مخصص بالفرد، يسمح لمريض الربو المستحث بالأسبرين بتحمل تناول جرعات من الأسبرين يوميا وبانتظام. أي أن مريضا بالربو المستحث بالأسبرين، بحاجة إلى جرعات صغيرة من الأسبرين للوقاية من نوبة قلبية ثانية. يأتي الحل بإزالة التحسس تجاه الأسبرين.
ما هو الربو المهني؟
ملاحظة جاما:
عملت لسنوات طويلة في مبنى عام ضخم “مريض” وذلك جزئيا بسبب خلل في نظام التهوئة. كلما تسربت المياه من مشعاع جهاز التدفئة وأصابت السجاد بالرطوبة والعفن، كنت أصاب بمشاكل في التنفس. تم الكشف على المبنى عدة مرات من قبل أخصائيي البيئة، وفي كل مرة كانت النتيجة أن المبنى مريض غير أن الاعتماد المالي الحكومي لحل هذه المشاكل لم يتوفر قط.
إن مصطلح الربو المهني يشير إلى الربو الناتج عن تعرض المريض إلى مادة محددة ومعينة في محيط عمله. رغم صعوبة تشخيص الربو المهني، ومع اختلاف نسبة إصابة العمل من بلد إلى بلد، من الممكن القول إن 5 إلى 15% من البالغين العاملين أصيبوا بالربو نتيجة لتعرضهم خلال العمل. يغفل الكثير من الأطباء إمكانية الربو المهني في البالغين الحديثي الإصابة بالربو، ولا يستدركون الأمر لاحقا لجهلهم بخصائص الربو المهني. يصعب التمييز بين أعراض الربو المهني والربو التقليدي. يسأل الطبيب الثاقب الذهن عن العمل الحالي والسابق لمريض الربو البالغ الحديث الإصابة بالربو. في مراقبة دقيقة وبحث عن علاقة التوقيت بين الأعراض التنفسية وفترات العمل والراحة، قد نجد مدخلا للتشخيص. إن إجراء سلسلة من القياسات لذروة تدفق هواء الزفير على مدى شهر متضمنة فترات العمل والراحة تساعد على تحديد الأنماط الدالة على الربو المهني. من الأهمية بمكان، تشخيص حالات الربو المهني بدقة للوصول إلى العلاج الناجع وأول خطوة فيه الابتعاد الفوري عن مكان العمل المسبب للربو. إذا، في حال تم تشخيص الربو المهني في الوقت المناسب، وفي حال الابتعاد عن التعرض للعامل المسبب قبل مرور فترة زمنية معينة، عندها يكون تشخيص مآل المرض جيدا. أما إذا استمر التعرض، فقد يصل إلى نقطة اللارجوع ويبقى مريض الربو المهني مصابا بأعراض تنفسية دائمة وإعاقة دائمة حتى بعد الابتعاد لاحقا عن التعرض للمسبب.
يختلف الربو المهني عن الربو المتفاقم بسبب العمل. يشير مصطلح الربو المتفاقم بسبب الربو إلى حالة ربو كانت قائمة من قبل وتفاقمت بسبب العمل. مثل فرد تشير سيرته الطبية إلى حالة ربو سهلة التحكم بمعنى سهلة العلاج في فترة المراهقة، من الممكن أن تتطور وتتفاقم أعراض الربو عند بلوغه سن الرشد والعمل خارج البيت في أشهر الشتاء الباردة. مثل آخر على الربو المتفاقم بسبب العمل والذي يشتمل على حالة الربو المتفاقمة بسبب التعرض المهيج، هو ساقي الحانة المصاب بالربو ويعمل في حانة يكثر فيها التدخين، أو مريض ربو يعمل داخل مرآب ويستنشق الدخان الحاد الرائحة الخارج من عادم السيارات.
يكمن في الربو المهني الحقيقي حالة طبية خطيرة لها انعكاسات اجتماعية واقتصادية هامة. وضع أخصائي المناعة والتحسس د. دافيد ج. بيرنشتاين سنة 1993 توصيفا للربو المهني لاقى قبولا واسعا وأصبح تعريفا معتمدا للمرض. ينص تعريف الربو المهني على: “أن الربو المهني مرض يتصف بتفاوت في قصور تدفق الهواء و/أو فرط الاستجابة عند الممرات الهوائية لأسباب وحالات تعود إلى بيئة مهنية معينة، لا لمؤثرات خارج نطاق العمل”.
صنف الخبراء الربو المهني الحقيقي إلى نمطين، أحدهما “الربو مع مرحلة الكمون” والآخر “الربو دون مرحلة الكمون”. يتطور الربو مع مرحلة الكمون مع الوقت، ويكمن وراء حدوثه التعرض المتعدد والمحسس عند الاستنشاق المتكرر لمادة معينة غالبا ما تكون من البروتين الكبير الحجم. تتضمن الأمثلة التالية المواد المحسسة: الفورمالديهايد، الغبار المعدني، البروتينات الحيوانية، الطحين، والحبوب. قد تم وضع تقرير عما لا يقل عن 250 مادة من مختلف أنواع المواد المتواجدة في أماكن العمل المسببة للربو المهني. إن كثيرا من الصناعات متضمنة المخابز، النشاطات البيطرية، إنتاج الدهانات وإنتاج ألواح الدوائر. جدير بالذكر أن كثيرا من العاملين في صناعة ما، رغم تعرضهم الصريح لا يصابون بالربو. تدل الدراسات أن التأتب (فرط التحسس الوراثي) وتدخين السجائر يؤهلان البعض لنشوء الربو المهني. أما بالنسبة لـ “الربو دون مرحلة الكمون” فهو أقل حدوثا، ويظهر عند تعرض منفرد، مكثف، وحاسم لمادة مهيجة للتنفس وشديدة المفعول مثل المبيض، غاز الكلورين، أو الأسيد القوي. وضع د. ستيوارت م. بروكس والعاملون معه سنة 1985 مصطلحا اختصره بالإنكليزية بـ “RADS” أي “متلازمة الخلل التفاعلي للممرات الهوائية”، نوع من الربو دون مرحلة الكمون يبدأ فجأة، خلال 24 ساعة من التعرض الشديد لمستنشق مهيج ويستمر لمدة ثلاثة أشهر ويسلك مسلك الربو التقليدي.
تبين مما سبق أن الربو المهني ليس مجرد وحدة مرضية مفردة بل ذات وجوه متعددة. يجب تحويل المريض عند أي اشتباه بالربو المهني إلى أخصائي الصحة المهنية.