مع ان حالات الأورام الكبيرة اصبحت نسبياً تقل، فإننا ما زلنا نرى يومياً في عياداتنا حالات متقدمة موضعيا. في هذه الحالات يكون الورم أكبر من 5 سنتم وقد يكون وصل إلى الجلد أو القفص الصدري أو ملتهبا. عندئذ يجب فحص الخزعة ودراسة النوع النسيجي للورم ودراسة متلقيات الهرمونات وهير 2 قبل أي علاج ثم تعطى المريضة علاجاً قبل جراحة الاستئصال.
لقد أثبتت دراسات سريرية أساسية مثل دراسة NSABP B-18 الأميركية مفعول وسلامة المعالجة الكيميائية ثم الجراحة ومساواتها بالجراحة ثم الكيميائي وأثبتت أنه يمكن الحصول على تذويب كامل للورم عندما تتم إضافة دوسيتاكسيل (تاكسوتير) بعد دوكسوروبيسين وسيكلوفوسفاميد. وتم تأكيد هذه النتائج بدراسات أخرى وأكثر لدى استعمال تراستوزوماب (هيرسبتين) في حالات هير2 +.
يتكون العلاج الكيميائي قبل الجراحة من دوكسوروبيسين (ادريامايسين) وسيكلوفوسفاميد (اندوكسان – سايتوكسان) يتبعه دوسيتاكسيل (تاكسوتير) أو باكليتاكسيل (تاكسول)، أو تعطى باكليستاكسيل أسبوعيا تتبعه سايكلوفوسفامايد، ابيروبيسين (فارموروبيسين) وفايف اف يو لتذويب الورم والعقد تحت الإبط ثم تجري الجراحة بعدها.
وإذا كان المرض يحتوي على متلقيات زائدة للهير2 فننصح بإعطاء المريضة تراستوزوماب (هيرسبتين) إضافة إلى العلاج الكيميائي أذ أن سلامة ومفعول هذه الطريقة ثبتت بدراسات عديدة وهي تزيد أيضاً من احتمال تذويب الورم بالكامل وزيادة احتمالات الشفاء التام.
لقد أثبتت دراسات عديدة أنه بإمكاننا تذويب الورم جزئياً بنسبة تصل إلى 60- 80 بالمئة وتذويبه كلياً بنسبة تتراوح بين 20 و67 بالمئة، خاصة لدى إضافة استعمال تراستوزوماب (هيرسبتين).
هذا ونشير إلى دراسات حديثة بدأت تثبت أن استعمال أدوية جديدة ضد هير2 مثل لاباتينيب (تايكرب) وبيرتوزوماب (بيرجيتا) بالإضافة إلى تراستوزوماب (هيرسبتين) يبدو واعداً ويزيد من الاختفاء التام للمرض (Patholopical Complete Remission).
أما إذا كانت المريضة متقدمة بالعمر والورم يحتوي على نسبة عالية من متلقيات الهرمونات النسائية فيمكن إعطائها علاج مضاد للهرمونات لإذابة الورم وذلك لمدة حوالي أربعة أشهر أو لحين ملاحظة الاستجابة الأفضل إلى العلاج. ثم تجري الجراحة ويتبعها العلاج الشعاعي. وإذا ما أمكن إعطاء العلاج الكيميائي يتم إضافة تراستوزوماب (هيرسبتين) إلى المضادات الهرمونية.
ونذكر أنه إذا كان الورم يحتوي على متلقيات هرمونات، يتم إعطاء المريضة لاحقاً علاجاً وقائياً إضافياً مضاداً للهرمونات لمدة خمسة سنوات بعد الجراحة. أما بالنسبة للعلاج الكيميائي فيكون قد تم إعطائه بالكامل قبل الجراحة، وبالنسبة للعلاج المهدف المضاد للهير2 يعطى لمدة سنة كاملة.
هذه العلاجات تسمح لنا بإجراء الاستئصال الكامل إذا لم يكن ممكنا قبل العلاج أو تحويل الاستئصال الكامل إلى استئصال جزئي للثدي تتبعه المعالجة الشعاعية.
وبالإضافة إلى تصغير حجم الورم وتحسين الجراحة، قد تفيد هذه العلاجات المرأة بإطالة عمرها إذا ما تم الحصول على نتيجة إذابة نسيجية كلية للورم.
وهنا تجدر الإشارة إلى أننا حتى في الحالات الأصغر من 5 سنتم، خاصة عندما تكون عقد تحت الإبط مصابة، أصبحنا أيضاً نعطي علاجاً قبل الجراحة.