الأمراض بسبب عوامل قابلة للانتقال | الإجراءات الوقائية في المشافي

العوامل المسؤولة عن التهابات الدماغ الإسفنجية الشكل تحت الحادة القابلة للانتقال (ESST) والتي من ضمنها نذكر مرض كروزفلت – جاكوب Creuzfeldt-Jacob، وشكله الجديد الآخر، كلها جُمِّعَت تحت عنوان “عوامل قابلة للانتقال غير مألوفة” (ATNC).

الـ ESST حيوانية كانت أو إنسانية، هي عبارة عن أمراض استحالية للجهاز العصبي المركزي، قابلة للانتقال، غير معدية، ذات فترة حضانة طويلة، بل أحياناً طويلة جداً، ذات تطورٍ تحتَ حادٍ، مميت دائماً.

الـ ATNC هذه تكون شديدة المقاومة لعدة إجراءات فيزيائية وكيميائية هادفة لإزالة مفعولها (جدول – 1). وحده تَرميد المواد المستعملة للعناية في المشافي والفضلات الناتجة عنها، يضمن الإبادة الكاملة للقدرة الخمجية لهذه العوامل.

1. الاحتياطات

حددت الوقاية من الـ ATNC في فرنسا، بالتشريع DGS-5C-DHOS-F2-2001-138 الصادر في 14/03/2001. هذا ومن الضروري الأخذ بالحسبان منذ الآن الشكل الجديد الآخر لمرض كروزفلت – جاكوب.

هذه الاحتياطات تستند:

– على اتخاذ إجراءات الوقاية ذات المستوى الأكثر علواً، والمتناسبة مع الإمكانيات الطبية المتوفرة، مع حالة المريض، مع طبيعة التداخل الجراحي ومع النسج المُتداخل عليها.

– على استخدام أدوات ذات استعمال لمرة واحدة، في حال توفرها، على شرط أن تسمح هذه الأدوات بتداخل جراحي ناجح بالنسبة للمريض. هذا الاستعمال لمرة واحدة ضروري جداً بالنسبة للأدوات صعبة التنظيف، أو في حال تداخل حامل لخطورة معينة مؤهبة للإصابة بهذا المرض أو على نسيج مؤهب للإصابة أيضاً (عدسات لاصقة للتجريب، بزل قطني، استئصال الزائدة، استئصال اللوزتين، استئصال عقد لمفاوية، تنظير المنصف مع أخذ خزعة غدية لمفاوية). هذه الأدوات يجب عدم استعمالها إطلاقاً بعد ذلك.

في حال عدم توفر الأدوات ذات الاستعمال لمرة واحدة، فإن الخيار يتجه نحو الأدوات القابلة لعودة الاستعمال والقابلة للتعقيم (بخار الماء المشبع)، والتي تتحمل إجراء إلغاء الفعالية الكيميائي بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم (فئة III). في حال عدم توفر هذه الأدوات الأخيرة، فإنه يمكن استعمال أدوات تستحمل إجراء إلغاء فعالية فعال ولكن بشكل غير كامل (فئة II).

جدول 1 – إجراءات إلغاء الفعالية

فئة I: مواد وإجراءات غير فعالة

المواد التالية غير فعالة وتزيد بقوة درجة الإخماج المتبقية

الحرارة الجافة

الإيتانول

فورمالديهايد غازي Formaléhyde gazeux

غلوتارالدهايد Clutaraldéhyde

محاليل الفورمالدهايد (فورمول)

المواد التالية غير فعالة

حمض كلور الماء

الأمونياك

بيتا – بروبيولاكتون

المشتقات الفينولية

الماء المغلي

حمض الإيتيلين

بيروكسيد الهيدروجين

الأشعة الشاردية، الأشعة فوق البنفسجية أو الكهرامغناطيسية

كبريتات الصوديوم (5%)

محاليل الماء الأوكسجين

فئة II: مواد وإجراءات ذات فعالية جزئية

حمض البيراسيتيك (إنقاص للفعالية الخمجية حوالى 98%)

معقم حراري (فرن) درجة 121° خلال 30 دقيقة

ثاني أوكسيد الكلور

هيبوكلوريت الصوديوم

محلول 3% لكبريتات الصوديوم المغلية (غمر خلال 3 دقائق)

ميتابيريودات الصوديوم

صود 0.5M، خلال على الأقل 30 دقيقة.

فئة III: إجراءات ذات فعالية جيدة فيزيائية أو كيميائية

غمر في هيبوكلوريت الصوديوم ذو تركيز 2% لمدة ساعة واحدة +++

غمر في الصود M1 خلال ساعة واحدة ++

معقم حراري (فرن) درجة 134° خلال 18 دقيقة في معقم حراري مسامي +

فئة IV: إجراءات ذات فعالية أعظمية، إجراءات فيزيائية وكيميائية مترافقة:

– غمر في الصود M1 أو هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 2% لمدة ساعة واحدة، ومن ثم معقم حراري مسامي درجة 134° خلال ساعة واحدة (إزالة الفعالية + تعقيم) +++.

– غمر في هيبوكلوريت الصوديوم ذو درجة التركيز 2% خلال ساعة واحدة، متبوع بتعقيم حراري بدرجة 134° خلال 18 دقيقة في معقم حراري مسامي (إزالة الفعالية + تعقيم) ++.

– غمر في الصود M1 خلال ساعة واحدة، متبوع بتعقيم حراري بدرجة 134 خلال 18 دقيقة في معقم حراري مسامي (إزالة الفعالية + تعقيم) +.

– معقم حراري بالصود M1 بدرجة 121° خلال 30 دقيقة.

– غمر في الصود M1 أو في هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 2% خلال ساعة واحدة، متبوع بتعقيم حراري بالماء 121° خلال ساعة واحدة في فرن.

فئة V: تخريب أو تدمير:

ترميد، حرارة > 800° مع حرق أو حل حراري.

جدول 2 – درجة التأهيب للإصابة حسب خصائص المريض، طبيعة التداخل الجراحي، والنسج المعنية

حسب خصائص المريض

مرضى غير حاملين لخصائص معينة

يجب اعتبار كل مريض أنه قادر على نقل الشكل الجديد لمرض كروزفلت – جاكوب

المرضى الحاملين لعوامل خطر ذاتية مؤهبة للإصابة بالـ ESST العادية:

– سوابق معالجة بهرمون النمو.

– سوابق عائلية لإصابة بالـ ESST.

– سوابق تداخل جراحي مع فتح للأم الجافية (قبل تاريخ 1/1/1995 بالنسبة لفرنسا).

مرضى مصابون أو مشتبه بإصابتهم:

مشتبه بإصابتهم: تظاهر حديث، ذو تطور تدريجي، من دون تراجع لواحدة من العلامات الموحية*، مترافقة مع اضطرابات عقلية** أو نفسية*** (بعد نفي كل الأسباب الأخرى).

مصابون: نتائج إيجابية لأحد الفحوص العصبية المرضية.

حسب طبيعة التداخل الجراحي:

تماس مع النسج المعتبرة حاملة لخطورة إنتانية:

– إما نتيجة لتمزق رضي (أو تماس مع تقرح).

– أو بواسطة تماس لمدة طويلة (> ساعة واحدة).

حسب النسج المعنية (درجة إخماج كامنة Infectiosité potentielle)

نسج ذات درجة تأهيب للإصابة عالية

– الجهاز العصبي المركزي (بما فيه النخاع الشوكي، الغدة النخامية، الأم الجافية، السائل الدماغي الشوكي).

– العين، العصب البصري.

نسج ذات درجة تأهيب للإصابة متوسطة (كروزفلت – جاكوب) أو مرتفعة (الشكل الجديد لكروزفلت – جاكوب)

بُنى لمفاوية مع مراكز مُنتشة: طحال، العقد اللمفاوية، اللوزتان، الزائدة الدودية، صفائح باير Peyer (بالإضافة إلى البنى المشابهة في المعي الغليظ، المستقيم).

نسج ذات درجة تأهيب للإصابة الإنتانية ضعيفة:

الكلية، الكبد، الرئة، المعتكلة، المشيمة، نقي العظم، اللثة، لب السن.

نسيج لم يثبت أنها مؤهبة للإصابة الإنتانية:

– العضلات الحمر، القلب، الكلى، الغدة الدرقية، الغدد الثديية، الحليب، الدم، الإليتين، الغدد اللعابية، اللعاب، المبيض، الرحم، الخصية.

* اضطرابات في النظر، اضطرابات مخيخية، ارتجافات عضلية، اضطرابات هرمية، اضطرابات خارج هرمية، رَنَح ataxia، رَقَص Choréa، نقص المقوية، أعراض حسية مؤلمة دائمة، صرع، خرس غير حركي.

** تأخر نفسي – حركي، خرف.

*** إحباط، قلق، خمول، هذيان.

معالجة المواد القابلة لعودة الاستعمال تكون حسب الخطة التالية:

– مرحلة أساسية مخصصة للتنظيف، خلال أقصر فترة تالية للتداخل (تجنب تجفيف الأوساخ). هذه المرحلة تُنقص من القدرة الإنتانية وتساعد على فعالية المراحل التالية. استعمال المواد الحاوية على الألدهيد ممنوع إطلاقاً. تنظيفان متتاليان يكونان ضروريين في حال اللجوء إلى إجراءات ذات فعالية جزئية (فئة II). أو قبل العزل (تنظيف يدوي).

– مرحلة إلغاء فعالية الـ ATNC، بواسطة الإجراءات الأكثر فعالية التي من الممكن أن تتحملها المواد والأدوات.

– مرحلة غسل جيد بالماء.

– مرحلة التعقيم (فرن مسامي حرارة 134° خلال على الأقل 18 دقيقة)، أو تطهير من الإنتان (باستعمال المواد الأكثر فعالية والمتوفرة في الأسواق: الغلوتارالدهايد يجب أن يبطل استعماله).

مراحل إلغاء الفعالية والتعقيم يمكن أن تجرى في نفس الوقت، وذلك حسب الإجراء المختار.

الإجراءات اليدوية للتنظيف، لإلغاء الفعالية وللتعقيم يجب أن تُفَضَّل، خصوصاً في حالة كون المداخلة الجراحية أو المريض أو الأنسجة المتداخل عليها ذات خطورة.

وأخيراً فإن تسجيل ما قمنا به من إجراءات إلغاء الفعالية والتعقيم والتطهير على دفتر خاص، يجب أن يكون إجبارياً وذلك بالنسبة لكل جهاز أو أدوات قابلة للاستعمال أكثر من مرة واحدة.

2. طرح الفضلات الناتجة عن العناية في المشفى:

عند المرضى المشتبهين، أو المصابين أو الحاملين لواحد أو عدة عوامل خطر شخصية للـ ESST، فإن الفضلات الناتجة عن العناية والحاوية على السائل الدماغي الشوكي، بالإضافة إلى حطام النسج والفضلات التشريحية المعتبرة منتنة، يجب أن تطرح بواسطة الترميد، في سلسلة طرح الفضلات الناتجة عن العناية في المشفى وذات الخطورة الإنتانية. التعقيم لهذه الفضلات ممنوع، حتى ولو كانت ستُرمَّد فيما بعد.

عند الأشخاص الآخرين، يجب اتباع السلسلة العادية لطرح الفضلات.

3. حالات خاصة:

1. حوادث تعرض للإصابة أثناء مزاولة المهنة:

كل حادث تعرض للإصابة أثناء مزاولة المهنة يجب أن يعلن عنه كحادث تعرض مهني. في حالة حدوث جرح أو وخز، يجب الغسل بعناية بماء جافيل لمدة 5 – 10 دقائق، وذلك للمناطق المصابة، وللمناطق السليمة المجاورة، ومن ثم الغسل بالماء بشكل وفير. في حال إصابة العين برذاذ، فإنه يجب إجراء غسل فوري وفير وغزير بالماء أو بواسطة سيروم ملحي. هذا ولا ينصح بأية معالجة وقائية هنا.

2. في حال وفاة مريض مصاب بمرض كروزفلت – جاكوب:

يجب أن يُرَمَّد الجسد. ومن ثم يسمح بنقله حسب الطرق العادية.

3. في حالة التشريح المرضي:

يجب تطبيق توصيات صارمة لكل ما يتعلق بالخزع، مهما كان سبب الوفاة، ولكل ما يتعلق باستعمال الأدوات: قفازات معدنية فوق القفازات العادية، نظارات مغلقة، صدرية واقية ذات استعمال لمرة واحدة، برادات خاصة مغلقة بمفتاح مع كتابة الاسم عليها.