إنتانات الجهاز العصبي المركزي

تتضمن هذه الإصابات التهابات الدماغ، الالتهابات السحائية – الدماغية الحادة، الخراجات والدُبَيلة (empyème) داخل الجمجمة، التهابات الوريد الخثرية الإنتانية، الإنتانات النخاعية وإنتانات الأم الجافية. هذه الإصابات يجب أن تفرق عن التهابات الدماغ الحادة السمية، أو الاستقلابية أو الهيموديناميكية أو حتى المناعية والتي يمكن أن تحدث عند الإصابة بمرض إنتاني ما. هذه الإنتانات يمكن أن تتطلب معالجة إسعافية خاصة، لذلك تشخيصها السريع له أهمية بالغة.

1. التهابات الدماغ والالتهابات السحائية الدماغية

1. العلامات السريرية:

اضطرابات في الوعي (تتراوح من الخدر حتى السبات) وفي التصرف، اختلاجات وعلامات توضعية عصبية تشكل الصورة السريرية الرئيسية. الحمى تكون موجودة ومرتفعة في بعض الحالات (الحلأ)، أو غائبة في حالات أخرى (فيروس بابوفا). في بعض الأحيان تترافق الصورة السريرية مع تناذر سحائي، هذا ويجب البحث عن علامات أخرى غير عصبية (طفح، ضخامة طحال…).

2. الاستجواب:

السوابق (طعوم، سفر ومعالجة وقائية مضادة للملاريا (البرداء)، المهنة، الهوايات، الإيجابية المصلية للـ VIH)، تاريخ وكيفية ظهور العلامات الأولى والمعالجة السابقة.

3. الفحوص المكملة:

= التصوير الطبقي المحوري والمرنان المغناطيسي يظهران صوراً خاصة للآفات: خراج، تنخر (بصورة خاصة صدغي في حالة الحلأ)، التهاب الدماغ بفيروس الشلل، أو التهاب الدماغ الشامل، وذمة، علامات انضغاط.

= السائل الدماغي الشوكي: كونه طبيعياً لا ينفي الإصابة بالتهاب الدماغ. في حال كونه صاف مع صيغة ذات لمفاويات مسيطرة أو مختلطة يؤدي إلى الشك بأصل فيروسي مع العلم أنه لا يمكن نفي سبب جرثومي بشكل قاطع، أما إذا كان السائل الدماغي الشوكي قيحياً فالسبب جرثومي بالتأكيد.

= تخطيط الدماغ الكهربائي: يمكن أن يظهر علامات لنوبات صرعية (صرع تحت السريري) علامات أذية دماغية موضعة (وحيدة أو ثنائية الصدغ، باكرة في حالة الحلأ) أو منتشرة.

= العينات:

– سحب الدم: زروع الدم، البحث عن الملاريا فالسيباروم، هذا البحث يجب إعادته إذا كانت الوقاية غير مناسبة، الفحوص المصلية.

– السائل الدماغي الشوكي: زروع (جرثومية، فيروسية، وفطرية)، PCR فيروسي (حلأ) عيار الأنتيرفيرون (يثير الشبهة بالأصل الفيروسي إذا كان مرتفعاً)، البحث عن المكورات المستخفية (Cryptocoque) (حبر الصين، مستضدات).

4. الأسباب:

= التهاب السحايا والدماغ الفيروسي (جدول 1). السبب الحلئي خطر ويجب التفكير به دائماً: يمكن أن يحدث في أي عمر، عادة في غياب أي نقص للمناعة. المعالجة الاحتمالية بواسطة الآسيكلوفير داخل الوريد يجب أن توصف عند أدنى شك. التهابات الدماغ بالـ VIH وفيروس الاندخال الخلوي العرطل CMV (في حالة الإصابة بالسيدا) وبفيروس الحلأ المنطقي، تعالج كل منها معالجة خاصة بها، هذا ولا يوجد معالجة مضادة للفيروس فعالة في حالة فيروس بابوفا (LEMP) أو التهابات الدماغ الفيروسية الأخرى.

جدول 1 – التهابات الدماغ الفيروسية: الأسباب الرئيسية

فيروس الحلأ البسيط، VIH (الإنتان الأولي أو إنتان متطور)، فيروسات معوية، فيروس الاندخال الخلوي العرطل (سيدا)، فيروس الحلأ المنطقي، فيروس أربو، أدينوفيروس، فيروس النزلة الوافدة، فيروس بابوفا (LEMP)، الكلب، الحصبة، الوردية الوافدة، النكاف، الحماق.

جدول 2 – أسباب جرثومية، فطرية أو طفيلية لالتهابات الدماغ الإنتانية (سائل دماغي شوكي صافي)

جرثومية: سل، ليستيريا، بروسيللا، مرض لايم، ليبتوسبيرا

طفيلية: باللوديزم فالسيباروم، توكسوبلاسموز (سيدا)، تريبانوزوميا

فطرية: المكورات المستخفية (Cryptocoque)

جدول 3 – معالجة الالتهابات السحائية الدماغية الحادة مع عناصر موجهة

عناصر موجهة	المسبب	المعالجة الأولية الواجب اتباعها
التهاب دماغ حاد متوضع (تخطيط دماغ كهربائي، تصوير طبقي محوري، مرنان مغناطيسي)	فيروس الحلأ	آسيكلوفير داخل الوريد (في حالة الحاجة يمكن مرافقته في الأيام الأولى مع معالجة أخرى احتمالية)
التهاب دماغ متوضع (أعصاب قحفية، التهاب مؤخر الدماغ)	ليستيريا سل	أموكسيسيللين، أمينوزيد مضادات السل
غياب العناصر الموجهة	فيروس الحلأ ليستيريا سل	آسيكلوفير داخل الوريد أموكسيسيللين + أمينوزيد مضادات السل
إقامة في بلد موبوء سيدا (تصوير طبقي محوري، مرنان) سيدا (حبر صيني، اختبار المستخفية)	بالوديزم فالسيباروم توكسوبلاسموز المستخفية (كريبتوكوك)	كينين داخل الوريد بيريميتامين + سلفاديازين أمفوتيريسين B ± 5FC

2. الخراجات، الدبيلات الدماغية empyèmes cérébraux التهاب الوريد الخثري

يجب الشك بها عندما يوجد التهاب في منطقة مجاورة للسحايا (التهاب جيوب، التهاب أذن، التهاب أسنان)، أو بعد الجراحة العصبية.

الخطورة الكبيرة هنا هي حصول اندخال مفاجئ للدماغ بسبب الوذمة الدماغية. إن مضاد استطباب البزل القطني قطعي هنا.

بزل الدبيلة الدماغية أو الخراج – إذا كان ممكناً – يسمح بالفحص المباشر وزرع القيح، ويساعد على اختيار المعالجة مع العلم أن زرع اللاهوائيات هو زرع مشكوك فيه وتعدد العضويات المجهرية كثير المصادفة. في حال غياب هذا الفحص فالمعالجة تبقى احتمالية وتوجه حسب فوهة دخول الإنتان واستطاعة الصاد الحيوي الوصول إلى الدماغ (جدول 4).

جدول 4 – المعالجة الاحتمالية بالصادات الحيوية للخراجات والدبيلات الدماغية ولالتهاب الوريد الخثري الإنتاني

باب الدخول	المسبب	المعالجة	المعالجة البديلة
أذني، نكفي، جيبي	مكورات عقدية هوائية ولاهوائية	[سيفالوسبورين جيل 3 + ميترونيدازول]	إيميبينيم أو فينيكول
قصبي رئوي سني	باكتيروييد سبيسيا جراثيم معوية
بعد الرض وبعد العمل الجراحي	مكورات عنقودية مذهبة مكورات عقدية جراثيم معوية كلوستريديام سبيسيا	[(سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) + فوسفوميسين]	[إيميبينيم + فانكوميسين]

3. الإنتانات النخاعية وإنتانات الأم الجافية

= الصورة السريرية: تتضمن حمى، آلام فقرية وعلامات نخاعية. هذا ويجب البحث عن التهاب شغاف قلب إنتاني، حادثة تجرثم دم، بؤرة إنتانية بولية، تناسلية، جلدية، إلخ…، حالي أو خلال الأسابيع السابقة، الفحوص المكملة تضم صور النخاع الشوكي (المرنان المغناطيسي يعطي علامات أبكر من التصوير الطبقي المحوري)، زرع الدم، البزل القرصي الفقري في حالة التهاب الجسم الفقري أو في حالة احتمال وجود خراج حول الفقرة، فحوص مصلية، تحليل السائل الدماغي الشوكي، البزل القطني يجب ألا يجرى إلا بعد النفي القاطع لوجود أي شك بانضغاط النخاع الشوكي.

= الأسباب مختلفة حسب المظهر السريري:

– التهاب الأم الجافية: مكورات عنقودية مذهبة، سل.

– التهاب الفقرات: مكورات عنقودية مذهبة، سل، عصيات غرام Θ، بروسيللا.

– التهاب النخاع الشوكي الحاد: الفيروسات المعوية (المتضمنة فيروس شلل الأطفال)، فيروس الحلأ المنطقي، فيروس الاندخال الخلوي العرطل، التهاب الجذور العصبية (سيدا)، مرض لايم.

– التهاب الدماغ والنخاع الشوكي: مرض لايم، ميكوبلاسما، الكلب.

= المعالجة: يجب أن تكون إسعافية وهي تتضمن:

– معالجة جراحية في حالة وجود علامات نخاعية، خراج.

– معالجة مضادة للمكورات العنقودية.