المنظار اسمه يدل عليه، إنه منظار بشكل أنبوب، طويل ودقيق يتيح للجرّاح رؤية الأجزاء التي هي موضع اهتمامه داخل البطن، والمنظار متصل بفيديو كاميرا ومصدر ضوء باهر قوي، يمكّن من نقل الصورة الملتقطة من داخل البطن إلى شاشة التلفزيون monitor.
في هذه التقنية يتمكن الجرّاح من إجراء العملية من خلال ثقبين أو أكثر،حيث يدخل من خلال الثقوب آلات التشريح والمعدات الأخرى التي تتطلبها العملية، وهي كلها طويلة ودقيقة تدخل من ثقوب في جدار البطن، لذا تدعى هذه الجراحة جراحة ثقب المفتاح Key Hole surgery، ويمكن تحريك المعدات داخل البطن بسهولة مع تكبير وإضاءة مميزين يمكنان الجرّاح من القيام بكل خطوات العملية بدقة مع تسجيل على الفيديو لكل الخطوات.
الأجهزة والأدوات في الجراحة التنظيرية
1- البصريات
تعتمد الجراحة التنظيرية على منظومة مرئية متكاملة تتألف من مصدر الضوء والعدسات المتصلة بآلة التصوير المرئي التي توصل الصورة إلى شاشة المراقبة المرئية.
أ- مصدر الضوء light source
إن مصدر الضوء هو الجهاز الذي يولّد الضوء وينير تجويف البطن ويتصل بالمنظار نفسه. هناك نوعان من أجهزة الإضاءة:
*إضاءة بالهالوجين
* إضاءة بالبخار المعدني.
إن من خصائص هذا الجهاز أن ينظم ويعدل آلياً ومباشرة كمية الضوء وتوزيعه. وهو مزود بمصفاة تمتص الحرارة الصادرة عن الشعاع الضوئي. وهكذا نحصل على ما يسمى «الضوء البارد» الذي يحمي الأنسجة من التأذي الحراري بسبب التعرض الطويل للأشعة الضوئية. إن مصدر الضوء متصل بحبل ضوئي cable، هو كناية عن ألياف زجاجية تربط مصدر الضوء بالعدسة.
ب- العدسات selens
إن التقاط الصورة المضاءة بواسطة العدسة المثبتة على المنظار، هو الحلقة الأولى في سلسلة إرسال الصور والمشاهدة التنظيرية.
ينقسم نظام العدسات إلى عدة أنواع حسب القطر من 5 إلى 10 ملم وحسب زاوية الرؤية للعدسة من صفر حتى 30 أو أكثر. إن الرؤية في هذه العدسات هي ثنائية البعد 2D عموماً، وقد استُحدثت مناظير ثلاثية الأبعاد 3D، كذلك ظهرت مجدداً مناظير مزودة بمحور توجيه في رأس المنظار، أي رأس متحرك.
ج- آلة التصوير المرئي: camera
تقوم بنقل الصورة من العدسة إلى شاشة المراقبة. ويجب أن تكون آلة التصوير محدودة الوزن والحجم وقادرة على إعطاء أقصى درجات في النقاء مع إمكان تكبير الصورة.
د- شاشة المراقبة المرئية: monitor
من مواصفات هذه الشاشة أن تكون ألوانها صافية مع نقاء في الصورة، وهذا يعتمد على عدد الخطوط التي توجد على الشاشة. فالشاشات الجيدة تحتوي على أكثر من 450 خطاً، وهذا العدد أكبر من عدد الخطوط التي توجد في شاشات التلفزيونات المنزلية.
ومن المستحسن وصل هذه الشاشة بآلة التسجيل المرئي لتسجيل مراحل العملية الجراحية جزئياً أو كلياً.
2 -أجهزة نفخ الصفاق: insuffilator
وهي أجهزة تنفخ الغاز في البريتوان-الاسترواح البيريتواني –أي إدخال غاز ثاني أوكسيد الكربون CO2 إلى تجويف البطن، ما يؤدي إلى إبعاد الأحشاء بعضها عن البعض وعن جدار البطن، مفسحاً المجال للزوايا لتظهر واضحة أمام أعين الجراحين.
يجري هذا الاسترواح باستعمال إبرةVeress التي يحتوي رأسها على صمَّام أمان يمنع أذية الأحشاء. إن جهاز النفخ يُطلع الجراح دائماً على كمية الغاز الداخلة إلى البطن في الدقيقة الواحدة، وكمية الغاز المستهلكة، وخاصة ضغط البطن. كذلك فإنه يحتوي على صمّام أمان يمنع النفخ الزائد، أي زيادة الضغط في تجويف البطن.
وهناك أجهزة تقوم بتدفئة الغاز قبل نفخه.
3 أجهزة الإرواء والشفط: suction and irrigation
وهي أجهزة مخصصة لغسل تجويف البطن ولمصّ السوائل الموجودة في الحقل الجراحي. وهي تتميز بحقن إروائي مضغوط بال CO2 مع جهاز تدفئة للسائل الذي يجري به الغسل. وهو مزود أيضاً بمضخة تفريغ vacum. ويمكن تشغيل الإرواء والمص من المقبض نفسه الموجود بيد الجرّاح.
4 – أجهزة التخثيرinstruments for coagulation
أ- المخثر الكهربائي:
إن آلات التخثير موجودة أصلاً في غرف العمليات، وقد عُدِّلت لتناسب الجراحة التنظيرية. وهي أُحادية monopolar أو ثنائية bipolar.
ب- المخثر الحراري:
إن استعمال التوترات الكهربائية يترك آثاراً جانبية على الأنسجة، وللتغلب على هذه المشكلة صُمم مخثر يعمل بالطاقة الحرارية، ما يؤدي إلى تخثير البروتين.
وعلى النمط نفسه، استُعمل المخثر البروتيني ligasure.
السكين الكهربائية المُتَّسِقَة (ultracision).
يعمل هذا الجهاز بالأمواج ما فوق الصوتية، حيث تصدر عن رأس الجهاز اهتزازات سريعة (500000 بالثانية)، محدثاً طاقة حركية في الخلايا، ما يؤدي إلى تفجيرها وتبخرها، وبالتالي قطعها. إن عدم وجود الدخان الحراري في الحقل الجراحي يحدّ من إيذاء الأنسجة المجاورة.
5 – الأدوات الجراحية: surgical instruments
أ- المبازل
هي كناية عن أنابيب تسمح بالدخول إلى جوف البطن، ويتراوح قطرها ما بين 3 ملم إلى 20 ملم، ويمكن العبور من قطر كبير إلى قطر صغير من دون أن يتأثر الاسترواح البيريتواني.
ب- الملاقط: clamps
الذي يميز الملاقط بعضها عن بعض، هو شكل عضة الرأس. فواحد منها مستقيم أو منحنٍ مع أسنان أو بدونها. ومنها الكليل، ومنها الرَّاض. ومنها ما هو للقبض، ومنها ما هو للتسليخ. ويمكن أن تتصل بالمخثر الكهربائي.
ج- المقصات: scissors
تختلف حسب انحناءاتها ورؤوسها.
د- أدوات الخياطة والربط: suturing material
نتيجة تطورات التقنيات، أصبحت هذه الأدوات سهلة الاستعمال وأكثر أماناً. فقد أُوجد خراز للغرز المعدنية يحتوي على مشط فيه عدة غرز معدنية تطلقها الخرازة الواحدة نحو الأخرى. كذلك تتوافر منها خرازة الأنسجة المتعددة الطلقات ENDO GIA، فتستعمل للقص وللمفاغرة المعوية. أما في جراحة ترميم الفتوق، فتُستعمل خرازة تطلق الغرز لتثبيت الرقعة على العضلات.
هـ- أدوات أخرى:
كل ما كان موجوداً في أدوات الجراحة الكلاسيكية عُدِّل وطُوِّر ليطابق الجراحة التنظيرية. كان الجرّاح يتعاطى مع أعضاء جسم الإنسان مباشرة، ويمسك بيديه الأمعاء والمعدة، ويجسّ الكبد والطحال وبقية الأحشاء البطنية. أما جرّاح اليوم، فلا يلمس بيده الأعضاء، بل يتعامل معها بالأدوات. والفرق كمن يأكل الطعام بيديه أو يأكله باستعمال أدوات الطعام…
التخدير والجراحة بالمنظار
تتطلب الجراحة بالمنظار تخديراً عاماً general anesthesia يوفر للمريض الارتخاء العضلي المناسب مع مراقبة مكثفة لكل المؤشرات الحيوية vital signs بواسطة الاجهزة الحديثة المتطورة تحت إشراف طبيب التخدير والانعاش المتخصص مما يوفر للمريض الراحة الجسدية والنفسية بعيداً عن الخوف والآلام وتُطلق يد الجراح وادواته في التحكم بمسار العمل الجراحي دون خوف او وهن.
وللتخدير في الجراحة بالمنظار خصوصياته، فبالاضافة الى المبادىء الاساسية المعتمدة في الجراحة الكلاسيكية يجرى التركيز هنا على الاسترواح البيرتواني بغاز ثاني اوكسيد الكربون الذي يرفع جدار البطن الامامي مفسحاً المجال للطبيب الجراح ان يستكشف بواسطة الكاميرا جميع اعضاء البطن بصورة واضحة ومبكرة.وهذا الاجراء يؤدي الى زيادة الضغط داخل البطن مما يؤثر على توازن الدورة الدموية والحركة التنفسية. لذلك يجب المحافظة على ضغط انتفاخ البطن بحيث لا يتعدى 51 ملم زئبق كما يجب الأخذ بعين الاعتبار التغيرات الفيزيولجية الناتجة عن الوضعيات الخاصة للمريض اثناء العمل الجراحي كرفع القسم الأعلى من الجسم او الأسفل وتغير الوضعية كما في بعض الحالات الخاصة كالحمل.
إن الاسترواح البريتواني بواسطة ثاني اوكسيد الكربون يستوجب مراقبته بإستعمال آلة ال Capnograpm التي تقيس نسبة تركيز غاز ثاني اوكسيد الكربون وتعطي طبيب التخدير والجراح في نفس الوقت تحذيراً في حال ارتفاع المعدل المطلوب، كما ان نسبة الاوكسيجين في الدم تبقى تحت مراقبة مستمرة بواسطة ال Oxymeterالذي يرسل انذاراً منبهاً في حال هبوط نسبة التركيز في الاوكسجين ليصار الى تعديله ومعالجة الوضع المستجد قبل حدوث مضاعفات جدية ممكن ان تتحول الى حالة قاتلة. كما يراقب الضغط داخل التجويف البطني بشكل آلي وبصورة مستمرة على ان لا يتجاوز ال 15 ملم زئبق، لذا يجب نفخ الغاز بسرعة تدريجية معينة حتى لا يسبب الانتفاخ البطني صدمة او آلاماً حادة في الكتفين.
ثمة خطر حدوث ما يعرف ب الصمّة الغازية (جلطة) gas embolism من جراء تسرب الغاز إلى الدورة الدموية من خلال فتحات في الأوعية الدموية، وسببها التشريح الجراحي. تظهر علامات هذه الحالة بشكل تعرق وزرقة في الجذع والوجه واضطرابات نظم وهبوط شديد في الضغط الدموي ونقص في إشباع الأوكسجين الشرياني. أما العلاج، فيكون بإفراغ غاز ثاني أوكسيد الكربون وتطبيق طرق الإنعاش القلبي الرئوي المعتادة (CardioPulmonary Ressucitation). ويجب وضع المريض في وضعية ترندلنبورغ مع اضطجاع جانبي أيسر وتركيب قسطرة وريدية مركّزة لرشف الفقاعات الغازية من القلب الأيمن.
التشخيص بالمنظار Diagnostic Laparoscopy
التنظير البطني الاستقصائي هو أفضل وأكثر دقة من الاستقصاء الذي يجري بالجراحة التقليدية. هذا التنظير يتيح للجرّاح تشخيص إلتهابات البريتوان الباطنية والآفات الكبدية والآفات الورمية والالتصاقات وغيرها.
إن عملية الاستقصاء هذه تعطي رؤية مكبَّرة ومنقولة إلى شاشة المراقبة. وهي تكبّر الصورة إلى ثلاثة إلى ست أضعاف، بحيث يمكن أن نسمّي الجراحة التنظيرية جراحة مجهرية، وهي تعتمد على نوعية العدسات وعلى سلسلة الإرسال المرئي الموصَل بها. إنها وسيلة لتخفيف الرّض trauma وإنقاصه، الواجب تطبيقها على كل أنواع الجراحة.
المنظار وسيلة للتشخيص
ليست كل الحالات الجراحية سهلة التشخيص، ومع التقدم الهائل في التقنيات في ميدان الأشعة والتصوير الطبقي المحوري CT Scan والتصوير بطريقة الموجات ما فوق الصوتية Ultra sound أوEcho والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI، فإن بعض الحالات يصعب التأكد من تشخيصها. وفي هذه الحالة، يوفّر المنظار وسيلة إضافية للتحقق من الحالات المعقدة. وقد أسهم المنظار التشخيصي في خفض نسبة التشخيص الخاطئ في الكثير من الحالات. فعلى سبيل المثال كان تشخيص الزائدة الدودية الملتهبة صحيحاً بنسبة (75 – 85 %)، أي أنّ نسبة (15 25 %) من استئصال الزائدة غير ضرورية. ولما استُعمل المنظار كعامل مساعد انخفضت نسبة الأخطاء في التشخيص إلى (2 – 5 %) وكذلك تشخيص حالات الصدمات البطنية trauma abdominal التي يصعب في بعض الحالات التأكد من نوعية الإصابات الداخلية، فيأتي المنظار هنا ليساعد في تحديد الإصابات البطنية وبالتالي طرق معالجتها. كذلك يساعد المنظار في تشخيص حالات الأورام ومدى انتشارها رغم أن التصوير المحوري الطبقي يعطي وصفاً دقيقاً لما تكون عليه الحالة بنسبة عالية (95 %)، فإن بعض الحالات تستدعي إدخال المنظار واستئصال خزعة من عضو مصاب ليتعرف الجراح إلى نوع الورم ويقرر بالتالي طريقة علاجه التي لا تتطلب في بعض الأحيان مداخلة جراحية، بل أساليب أخرى من العلاجات؛ بعد أن يكتشف أن الجراحة غير مفيدة، فيلجأ الطبيب عندئذٍ الى العلاجات الأخرى؛ على سبيل المثال: العلاجات الكيميائية، أو العلاج الشعاعي أو الحرق بالأشعة Radio frequency/ablation… إلخ.
وقد تتحول الوسيلة التشخيصية هذه إلى وسيلة علاجية، كاستئصال الزائدة الدودية بجراحة المنظار إذا ما وُجدت ملتهبة.
إن استعمال المنظار في التشخيص هو الطريق إلى اليقين في حالة الشك، بعيداً عن التخمين والشك، ما يكفل العلاج الأصحّ والنتائج الأضمن.
إن التنظير الاستقصائي يمهد للعمل الجراحي ويوفر للجرّاح معلومات من أجل الاستراتيجيا التي ينبغي اتباعها في المداخلة، وبالتالي اختيار العمل الجراحي الأنسب للمريض.
التشخيص بالمنظار في الحالات الطارئة Bedside laparoscopy
إذا أُحضر مريض إلى الطوارئ، وهو يشكو ألماً في البطن، وحالته غامضة صعبة التشخيص يلجأ الطبيب عندئذٍ إلى هذه الوسيلة التنظيرية تحت تخدير موضعي مستعيناً بأدوات دقيقة fine instruments تساعد على التشخيص وتحدد سبب الألم. طبعاً، هذه الوسيلة مفيدة جداً في حسم التشخيص، وخاصة في حالات المرضى الذين يصعب انتقالهم إلى قسم الأشعة، كمرضى العناية المكثفة، وحالات الطوارئ. وأصبحت أجنحة الطوارئ الحديثة في كثير من المراكز الصحية مجهزة بكل الأدوات اللازمة لإجراء التنظير، أي طاولة التنظير السريع، أو ال bedside laparoscopy والتي أصبحت جزءاً من أجهزة غرف الطوارئ ER، تماماً كما توجد آلات تخطيط القلب وآلات ضبط نبض القلب defibrillator.
هناك بعض الحالات التي تحول دون إجراء التشخيص بالمنظار هي الآتية:
خلل في تخثّر الدم.
استعمال المريض مسيّلاً للدم.
السمنة المفرطة morbid obesity.
قصور في وظائف القلب والرئتين.
جراحات بطنية سابقة.
غنيٌّ عن القول أن التشخيص بالمنظار جانب السرير يجب أن يقوم به الجرّاح المختص والمتمرس بهذا النوع من التنظير.
التشخيص بالمنظار في العيادة
هذه الطريقة في التشخيص يُجريها عادة طبيب الأمراض النسائية، متّبعاً الأسس نفسها التي ذكرناها في التنظير في الطوارئ والعناية المكثفة، وذلك باستعمال تخدير موضعي وأدوات دقيقة صغيرة، يستطيع معها استكشاف حالات التليّف أو السرطان أو حالات الرحام البطني endometriosis أو حالات المبيضات المرضية.
وكما لكل جراحة محاذير، فالتشخيص بالمنظار سواء كان في قسم العناية الفائقة أو في العيادة أو غيرهما يحمل أيضاً بعض المخاطر، نورد منها على سبيل المثال:
جرح الأمعاء عند إدخال الإبرة الأولىVeress needle. ويجب أيضاً أن نذكر أنّ هناك محدودية للعمل التنظيري في العيادة الذي قد يحجب إصابة ما؛ فهو ليس بدقّة التنظير في غرف العمليات الذي يجري تحت تخدير عام، لكنه في كل حال عامل مساعد جيد للتشخيص في العيادة.
هل للمنظار دور في حالات السرطان؟
تخوف الجراحون في السابق من استعمال المنظار كوسيلة علاجية للحالات السرطانية؛ لاعتقادهم بأن جراحة السرطان تتطلب استئصالاً واسعاً ومعقّداً قد لا توفّره جراحة المنظار، وبالتالي لا تستجيب لمتطلبات الجراحة الجذرية.oncological requirements
إلا أن هذا التخوف زال مع تقدم الخبرة وتطور الآلات الجراحية والأجهزة البصرية، فصار استئصال أورام الأمعاء الغليظة والمعدة والبنكرياس والغدة الكظرية بأقل ما يمكن من الاحتكاك بالورم نفسه وذا نتائج جيدة، مستوفية شروط الاستئصال الجذري من حيث هامش الاستئصال الخالي من الخلايا الخبيثة.free margins of resection
كذلك زالت أيضاً مخاوف انتشار الخلايا السرطانية بفعل نفخ غاز ثاني أوكسيد الكربون (2oC) وثقوب الاستئصال التي يمكن أن تستوطن فيها خلايا سرطانية. ودلت آخر الإحصاءات على أن نسبة المعاودة لا تزيد على (0.8 %) مقارنةً بنسبة (0.6 %) في الطريقة الجراحية الكلاسيكية.
كذلك، تستعمل طريقة المنظار لتحديد مراحل المرض الخبيث gnigatS، واختيار أفضل الطرق لعلاجه، كما في حالات سرطان البنكرياس مثلاً؛ إذ إن نسبة (30 %) من المرضى يُشخّص المرض عندهم متأخراً بعد أن تكون الخلايا الخبيثة قد انتشرت في الأعضاء المجاورة والغدد اللمفاوية.
في هذه الحالات، يساعد التنظير على اكتشاف معطيات قد تمنع تدخلاً جراحياً لن تكون له فائدة من حيث العلاج أو الشفاء، ويستطيع كذلك أن يحدد المراحل التي على ضوئها يمكن وضع برنامج علاجي قد يكون متعدد الوجوه: جراحة وأشعة، أو علاج كيميائي قبل العمل الجراحي أو بعده.
يظهر لنا جلياً إذاً، أن العلاج بالتنظير للحالات السرطانية هو علاج معتمد ويقوم به جراحون اختصاصيون ذوو خبرة عالية تعطي نتائج مماثلة تماماً للجراحة الكلاسيكية.