الإنتانات عند الأشخاص ناقصي الكريات البيض

نقص الكريات البيض (المتعددة النوى المعتدلة <500/مم3) تنتج غالباً عن معالجة كيميائية سامة للخلايا: هذا النقص يكون متوقعاً ومبرمجاً كما أنه عابر (بضعة أيام أو أسابيع). في حالة زرع النخاع الشوكي فإن عدم وجود الكريات البيض يكون ذو فترة طويلة. هذا وإن مدة نقص الكريات البيض نقصت مع حقن خلايا أصلية محيطية.

خطر الإنتان يكون مرتفعاً عند الأشخاص ناقصي الكريات البيض، وهو يتناسب طرداً مع شدة ومدة النقص. الإنتانات غالباً ما تكون ذات تطور سريع ومهدد لحياة المريض: التظاهرات الالتهابية الموضعية تكون غير كاملة، والأعراض العامة تكون مبكرة. المسببات الممرضة تتأتى غالباً من جسم المريض (ذات منشأ داخلي endogène) (جراثيم معوية، مكورات عقدية). جراثيم أخرى كالمكورات العنقودية تتوضع على القثاطر الوعائية، والبعض الآخر كالبسودوموناس والأسبيرجيللوس تتظاهر بصورة متأخرة. المكورات العنقودية والمكورات العقدية هي الأكثر مصادفة.

1. الوقاية من الإنتانات

1. المبيضات الفموية:

مخمضة الفم بالأمفوتيريسين B على شكل محلول معد للاستعمال الفموي فعاليته ليست مطلقة.

2. إنتانات جرثومية من أصل هضمي:

التطهير هضمي انتقائي قبل المعالجة الكيميائية، بواسطة صادات حيوية غير قابلة للامتصاص (كوليستين، نيوميسين، جنتاميسين، توبراميسين، باسيتراسين، فانكوميسين، غالباً مترافقة) أو صادات حيوية عن طريق الفم وقابلة للامتصاص (إيرتيروميسين، كوتريموكسازول) لم يثبت فائدته. بعض المراكز تستعمل صاد حيوي قابل للامتصاص (الفلووروكينولونات)، هذه الطريقة غير منصوح بها.

3. الوقاية من إنتانات القثاطر

4. إجراءات صحية عامة:

العناية بنظافة الفم، بنظافة المؤخرة، الجلد، مراقبة الأطعمة ونظافة الأماكن تلعب دوراً هاماً معادلاً للتطهير.

5. عوامل النمو المحببة الخلوية:

تلعب دوراً وقائياً بإنقاصها لمدة نقص الخلايا البيض.

2. معالجة الإنتانات المتوضعة (جدول 1)

جدول 1 – المعالجة بالصادات الحيوية للإنتانات المتوضعة

مكان الإصابة	شكل الإصابة	العنصر الممرض	المعالجة بالصادات الحيوية
الفم	قلاع إصابات حويصلية أو قلاعية آفات قرحية – نخرية	مبيضات فيروس الحلأ لاهوائيات – مكورات عقدية	أمفو B (محلول) آسيكلوفير (حبوب أو داخل الوريد) بنيسيللين أو ماكروليد أو بريستيناميسين
الجلد	آفات حلئية أو داء المنطقة آفات نخرية	فيروس الحلأ أو داء المنطقة مكورات معوية أو بسودوموناس أيروجينوزا	سيفتازيديم أو سيفيبيم أو إيميبينيم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام
قثطرة	تقيح	مكورات عنقودية	غليكوببتيد
العانة	تقيح نخر	مكورات معوية بسودوموناس أيروجينوزا	بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيم
الرئة		مكورات رئوية، بسودوموناس أيروجينوزا، مكورات معوية، مكورات عنقودية، أسبيرجيللوس المتكيسات الرئوية فيروس الاندخال الخلوي العرطل	[(بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيم أو سيفيبيم) + غليكوببتيد + أمينوزيد] – فوريكونازول – أمفوتيريسين B ليبوزومال (قصور كلوي) – كاسبوفونجين (كخيار درجة 2) – كوتريموكسازول جانسيكلوفير

3. معالجة الترفعات الحرورية المعزولة

الحرارة هي التظاهر السريري الوحيد للإنتان، المعالجة الاحتمالية بالصادات الحيوية مستطبة هنا، بعد أخذ العينات.

1. المعالجة ذات الخيار الأول (جدول 2، 3، 4):

2. إعادة تقويم المعالجة:

يجب إعادة تقويم الحالة بعد 72 سا، وذلك بمراقبة علامات الإصابة الموضعية، المعطيات البيولوجية، وخاصة النتائج البيولوجية.

جدول 2 – عدم وجود قثطرة أو تطهير هضمي مع/أو انعدام كريات بيض مزمن

جدول 3 – عدم وجود قثطرة أو تطهير هضمي مسبق مع/أو عدم تصنع aplasie حديث أو ذو فترة متوقع أن تكون قصيرة

جدول 4 – مريض حامل لقثطرة وريدية مركزية

3. متابعة المعالجة المضادة للإنتان:

التحسن السريري يسمح بالمحافظة على المعالجة البدئية بالصادات الحيوية، ولكن خلال فترة نقص الكريات البيض، يكون المريض معرضاً لإعادة الإصابة بالمكورات المعوية أو البسودوموناس أيروجينوزا. استمرار إعطاء دواء من فصيلة البيتالاكتامين لمعالجة هذه الجراثيم يجب أن يستمر حتى حصول ارتفاع في عدد الكريات البيض >500/مم3.

إذا كانت القثطرة هي نقطة انطلاق الإنتان، فإنه من المفضل نزع هذه الأخيرة منذ البداية. إذا كان العنصر الممرض هو المكورات العنقودية المذهبة أو المبيضات. بينما في الحالات الأخرى فإن النكس بعد إيقاف المعالجة بالصادات الحيوية، يفرض نزع القثطرة.

استمرار الترفع الحروري بالرغم من المعالجة بالصادات الحيوية، يفرض إضافة صاد حيوي آخر أو إبدال المعالجة:

= مضاد لفيروس الحلأ: آسيكلوفير 10 مغ/كغ/8 سا.

= مضاد فطري: أمفوتيريسين B، بجرعة 1.5 مغ/كغ/يوم، أمفوتيريسين ليبوزومال (3 مغ/كغ/يوم).

أحياناً:

= جانسيكلوفير عند المريض ناقص الكريات اللمفاوية أو عند المريض المزروع له عضو ما.

= كوتريموكسازول في حال وجود ذات رئة خلالية.