طبيب دوت كوم

القائمة

إنتانات الأجزاء الرخوة

كل تشقق جلدي أو مخاطي يعرض لحدوث إنتان للأجزاء الرخوة والذي يمكن أن يتطور إلى نخر (التهاب الجلد واللحمة الجرثومي النخري)، إذا أصاب السفاق فهو يعطي التهاب اللفافة Fasciite وفي حالة إصابة العضلات يعطي التهاب العضلات. هذه الالتهابات تعرض لخطر الوفاة.

من العوامل المؤهبة نذكر السكري، التهاب عائد للـ VIH، مرض دموي، سرطان، آفة قلبية (ركودة وريدية) أو رئوية، معالجة متأخرة بالصادات الحيوية.

1. التشخيص

1. التشخيص سريري (جدول 1): الفحوص الشعاعية يجب أن تحقق بشكل إسعافي وذلك لتقويم الانعكاسات العامة للالتهاب، وللتحضير للتداخل الجراحي. إن وجود هواء على الصورة الشعاعية للمنطقة المصابة يشير إلى وجود جراثيم لاهوائية. التصوير الطبقي المحوري أو المرنان المغناطيسي – وذلك برؤيتهما لامتداد الآفة – يسمحان بتوجيه الجراح، ولكن يجب ألا يؤخرا بدء المعالجة.

2. التشخيص الجرثومي يستند على:

= زراعات الدم، تكون إيجابية في 20% من الحالات.

= أخذ العينات الموضعية من الجروح المجاورة، ومن الآفات النخرية المتوضعة ضمن التهاب الجلد واللحمة الجرثومي النخري (بواسطة المسح للآفات المفتوحة أو بواسطة البزل بالإبرة للفقاعات وذلك بحثاً عن اللاهوائيات).

كما أنه يجب أخذ خزعة أو عينات خلال العمل الجراحي أو بعده.

2. المعالجة

المعالجة الإسعافية تفرض نقل المريض إلى المشفى وذلك من أجل تقويم انعكاسات الإنتان وتحضير المريض من أجل المداخلة الجراحية الضرورية.

1. المعالجة الجراحية:

يجب أن تكون باكرة قدر الإمكان حال تصحيح النقص في السوائل: استئصال الزوائد الآفية، نزع دقيق لكل النسج ذات المظهر النخري، مما يؤدي أحياناً إلى فقدان كمي كبير عضلي عصبي وجلدي، قطع طرف يكون أحياناً ضرورياً أمام وجود نخر شامل لكل الحزم العضلية.

2. المعالجة بالصادات الحيوية:

يجب إعطاؤها في البداية عن طريق الحقن، من دون انتظار نتائج الفحوص الجرثومية الخلوية. هدف هذه المعالجة هو الحد من انتشار الإنتان. ويجب ألا يؤخر في أي حال من الأحوال التداخل الجراحي.

في حال التهاب الحزم النخري، المكورات العقدية هي الجرثوم المسيطر، لذلك المعالجة المختارة في البدء هي مرافقة بنيسيللين G (20 – 30 مليون وحدة عالمية/يوم عند البالغ) + كلينداميسين أو ريفامبيسين. في حالة التحسس غليكوببتيد (فانكوميسين 30 مغ/كغ/يوم. أو تيكوبلانين 6 مغ/كغ/12 ساعة من أجل الحقن الثلاثة الأولى ومن ثم مرة واحدة/يوم)، أو لينوزوليد في حالة استحالة استعمال الغليكوببتيد، مرفقاً بالميترونيدازول 1.5غ/يوم.

في حالة التهاب الجلد واللحمة الجرثومي النخري للبطن والعجان والعانة، فإن المعالجة بالصادات الحيوية تشمل الأوريدوبنيسيللين + أمينوزيد + ميترونيدازول أو معالجة وحيدة بالبيبيراسيللين – تازوباكتام (12غ/يوم)، أو إيميبينيم (2غ/يوم) أو مرافقة الكلينداميسين مع الأمينوزيد.

في حالة التهاب العضلات أو بالأحرى (التهاب العضلات القيحي)، فإنه ينصح بإعطاء بنيسيللين M + أمينوزيد أو فلووروكينولون وذلك بانتظار عزل الجرثوم.

في حالة الغانغرينا الغازية الآتية من إنتان في العجان أو إنتان هضمي، يعطى الإيميبينيم أو البيبيراسيللين – تازوباكتام. في الحالات الأخرى يعطى البنيسيللين G بجرعات عالية (20 – 30 مليون وحدة/يوم) مرافقاً بالميترونيدازول، أو الأموكسيسيللين – حمض الكلافولينيك، أو الكلينداميسين.

جدول 1 – الخصائص المختلفة لالتهاب الجلد واللحمة الجرثومي النخري ولالتهاب اللفافة النخري وللالتهاب العضلي

الخصائصالتهاب الجلد واللحمة الجرثومي النخري العائد للمكورات العقدية أو التهاب اللفافة النخريالموات الغازي أو النخر العضلي العائد للكلوستريديام
الحضانة = الألم1 – 4 أيام = +++بضع ساعات = +++
مظهر الجلدوذمة، احمرار، نخر، فقاعاتوذمة، جلد ذو لون أسود، بارد فقاعات، نخر
رائحة = وجود غاز0 = 0مثيرة للغثيان = +
الرشحمصلي مدمىمصلي مدمى
الحالة العامةإصابة +++إصابة +++
النسج المصابةاللفافة، الجلدعضلات، جلد، لفافة
الجراثيممكورات عقدية مقيحة 75%، مكورات عنقودية

لاهوائيات

كلوستريديام بيرفرينجيس

سيبتيكوم، أديماتيس

صادات حيوية 4[بنيسيللين G + كلينداميسينٍٍ]

1 G + ريفامبيسين]

[بنيسيللين G + ميترونيدازول]

أو [أموكسيسيللين – أسيد كلافولينيك أو كلينداميسين]

طبيعة المداخلة الجراحيةخلع الزوائد، استئصال النسج المتموتة، تفجيراستئصال النسيج المتموت، معالجة بالـ O2 ­ الضغط
الوفيات30%15 – 30%
التهاب الجلد واللحمة الجرثومي للبطن والعجانالتهاب العضل
الحضانة = الألم3 – 14 يوماً = +++1 – 3 أسابيع = تدريجي +++
مظهر الجلدوذمة، احمرار، تقرحات ومن ثم صفيحات نخريةطبيعي
رائحة = وجود غازمثيرة للغثيان = 25% من الحالات0 = 0
الرشحقيحي0 (خراج داخل العضل)
الحالة العامةإصابة +++إصابة ++ متأخرة
النسج المصابةالجلد، اللفافة، العضلاتالعضلات
الجراثيممختلطة لاهوائية وهوائية: مكورات عقدية، بيبتو، باكتيروييد، عصيات غرام Θ، مكورات عنقوديةمكورات عنقودية مذهبة، إيشيريشياكولي، مكورات عقدية
صادرات حيوية 4[أوريدوبيني + ميترونيدازول، أمينوزيد] تكيف بعد ذلك، أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيمبنيسيللين M + [أمينوزيد أو فلووروكينولون]
طبيعة العمل الجراحيخلع الزوائد النخرية بصورة واسعة. نزع النسج المنتنة، حتى أنه من الممكن اللجوء إلى البتراستئصال النسج المتنخرة، تفجير
الوفيات<50%ضعيفة

3. المعالجة بالأوكسجين ذو الضغط المرتفع:

تنفع لمعالجة التموت الغازي (الغانغرينا الغازية). ويجب ألا تؤخر الجراحة في أي حال من الأحوال.

4. المعالجة المضادة للتخثر:

منصوح بها عادة.

5. المعالجة العرضية:

من المهم إعطاء السوائل والوقاية من التجفاف. تأمين حريرات كافية. هذا وإن إعادة التأهيل العضلي والمفصلي مهم جداً لاستعادة وظيفة العضو المصاب فيما بعد.

6. الوقاية الروتينية المضادة للكزاز: