طبيب دوت كوم

القائمة

التهاب التأمور الإنتاني

التهاب التأمور ينتج عن التهاب الوريقتين التأموريتين مع أو بدون انصباب تأموري.

1. تشخيص التهاب التأمور

إن ترافق الألم الصدري مع الحرارة مع الاحتكاكات التأمورية تجعلنا نشك بوجود التهاب التأمور. العلامات التخطيطية هي: تزحل القطعة S-T نحو الأعلى، تسطح الموجة T، تزحل القطعة P-R نحو الأسفل، صغر الـ QRS، اضطرابات نظم فوق البطينية. صورة الصدر يمكن أن تظهر زيادة حجم القلب. الإيكو القلبي فحص أساسي لأنه يظهر تفرق الوريقتين التأموريتين الواحدة عن الأخرى، ويسمح بتقويم كمية الانصباب، وبالبحث عن انعكاسات الالتهاب على الوظيفة الانبساطية للقلب.

الدخول إلى المشفى ضروري.

2. البحث عن علامات الانصباب التأموري العاصر

= تسرع التنفس مع عدم المقدرة على التنفس في وضعية الاستلقاء، زرقة، هبوط الضغط، ضخامة الكبد المؤلمة، توسع الأوردة الوداجية وازدياد توسعها بضغط الكبد.

= الإيكو القلبي: انصباب دائري، انضغاط البطين الأيمن أو انعدام الانبساط، مما يفرض تحقيق البزل الإسعافي.

3. البحث عن الأسباب لتوجيه التشخيص والمعالجة

1. التهاب التأمور الفيروسي أو المجهول السبب:

الأكثر مصادفة >80%، ويجب الشك به عند توفر الخصائص التالية:

شاب غير مصاب بأمراض، ألم صدري متوضع خلف القص وشديد، علامات إصابة بنزلة وافدة كاذبة منذ فترة قريبة (آلام مفاصل، آلام عضلية، سعال)، احمرار جلدي، التهاب المجاري التنفسية.

أهم الفيروسات المسببة: الفيروسات المعوية (كوكساكي A وB، إيكوفيروس)، أدينوفيروس، ميكسوفيروس، فيروس الحلأ، فيروس التهاب الكبد الإنتاني، VIH، بزل التأمور ذو الأهمية التشخيصية الضئيلة غير ضروري. العينات المأخوذة من البلعوم أو الغائط غالباً سلبية. الفحوص المصلية الخاصة تساعد على معرفة الفيروس المسبب.

المعالجة: راحة في السرير، مسكنات، أسبيرين بجرعة مضادة للالتهاب (3غ/يوم) بالنسبة لمضادات الالتهاب الستيروئيدية وغير الستيروئيدية فالآراء متضاربة حول استعمالها. التطور سليم غالباً خلال 2 – 6 أسابيع مع احتمال النكس في 15 – 25% من الحالات.

2. التهاب التأمور القيحي (المعتبر جرثومي):

أكثر ندرة وهو يحدث كاختلاط لتجرثم الدم أو لبؤرة إنتانية داخل الصدر (ذات رئة في أغلب الحالات)، أو يأتي نتيجة تلقيح جرثومي مباشر نتيجة حادث رضي أو بعد الجراحة. الأعراض الأكثر مصادفة هي الحرارة، الزلة التنفسية وتسرع القلب، الألم الصدري واحتكاكات التأمور لا تصادف في كل الحالات.

هذه الحالة من التهاب التأمور تعتبر حالة إسعافية لأن تطورها السريع نحو الوفاة ممكن الحدوث. الجراثيم الأساسية المسببة هي المكورات الرئوية (غالباً ذات الرئة تكون هنا مرافقة لالتهاب التأمور)، المكورات العنقودية المذهبة (التهاب رئة، تلقيح جرثومي)، العصيات غرام Θ، اللاهوائيات. التهابات التأمور المسببة من قبل المكورات العقدية، المكورات السحائية، الفطور الجرثومية الرئوية، ليجيونيللا أو الهيموفيلوس أنفلونزا نادرة.

التشخيص يستند إلى القصة السريرية (جدول 1)، زرع الدم، عينات أخرى مختارة حسب القصة السريرية ونتيجة بزل التأمور (أو الخزعة الجراحية عند القيام بالتفجير). المعالجة: معالجة بالصادات الحيوية + التفجير الجراحي.

جدول 1 – الجراثيم المحتملة وفقاً للقصة السريرية

القصة السريريةالجرثوم المحتمل
ذات رئةمكورات عقدية رئوية
التهاب البلعوممكورات عقدية A أو نيسيريا SP
التهاب أذنهيموفيلوس SP
التهاب شغاف القلبمكورات عقدية SP
الحمى التيفيةسالمونيللا SP
رض صدريمكورات عنقودية
جراحة صدرمكورات عنقودية، عصيات غرام سلبي

3. التهاب التأمور السلي:

العلامات المثيرة للشك: بداية تدريجية، ألم صدري، فقد الوزن، تعرق، سعال، زلة تنفسية. هذه العلامات تكون غالباً مترافقة مع آفات رئوية وغدية لمفاوية صدرية. نادر في أوروبا وأكثر مصادفة في أفريقيا. يجب اقتراح عمل الفحوص المصلية الخاصة VIH. المعالجة الرباعية للسل يجب أن تترافق بالمعالجة بواسطة الكورتيزونات (بريدنيزون عن طريق الفم 1 مغ/كغ خلال 4 – 6 أسابيع).

التهاب التأمور العاصر هو التطور الأكثر خطورة، نسبة حدوثه حوالى 50% ويمكن أن يؤدي إلى وضع استطباب استئصال التأمور.

4. التهاب التأمور الفطري:

كثير الندرة، وهو يحدث غالباً كاختلاط لجراحة قلبية صدرية أو تثبيط مناعة شديد (مثبطات SP، أسبيرجيلوس SP، كريبتوكوك SP).

5. التهابات التأمور الغير إنتانية:

ذات أسباب مختلفة: سرطانية، تالية لاحتشاء العضلة القلبية، تالية لمعالجة شعاعية، أمراض جهازية خاصة خلال الإصابة بالذئبة الحمامية المنتشرة، قصور الدرق، قصور كلوي.

4. التوجيه العملي للعمليات والفحوص المكملة

1. البزل تحت مراقبة الإيكو لم يعد يقام به إلا في الحالات الإسعافية (التهاب التأمور العاصر).

2. التفجير الجراحي عن طريق تحت القص مع أخذ خزعة (± نافذة جنبية – تأمورية) مستطب إذا كان التهاب التأمور محتمل أنه جرثومي أو في حال كونه مجهول السبب ولا يتراجع مع المعالجة خلال 4 – 8 أسابيع مما يدعو للشك بالسل.

3. التصوير الطبقي المحوري يسمح باكتشاف ورم، عقد بلغمية منصفية، آفات رئوية. هناك تقنيات حديثة تسمح بدراسة حركية التأمور لا سيما عند وجود شك بوجود التهاب تأمور عاصر.

4. المرنان المغناطيسي يشكل فحصاً بديلاً للتصوير الطبقي المحوري.

5. فحوص جرثومية بيولوجية: زرع الدم، عينات مأخوذة حسب توجيه القصة السريرية (عينات مأخوذة موضعياً، خزعة تأمورية، تنبيب رئوي للبحث عن عصيات كوخ)، عينات مأخوذة من البلعوم والغائط للزراعة الفيروسية (غالباً سلبية) فحوص مصلية موجهة حسب القصة السريرية (VIH، فيروس الاندخال الخلوي العرطل، فيروس إيبشتاين بار، إلخ…).