يتطلب اكتساب مهارات الحفاظ على استمساك المصرات عند الطفل عدة سنوات بعد الولادة؛ ففي البداية، تمتلئ مثانة الطفل إلى حد معين، ثم تتقلص وتفرغ بشكل آلي؛ ومع نمو الطفل، ينضج الجهاز العصبي المركزي، ويصبح التواصل بين الدماغ والمثانة أكثر تحديدا وكفاءة؛ ويتعلم الطفل أخيرا أن يتبول عندما يريد بدلا من أن يكون التبول عنده منعكسا لاإراديا.
ولكن يبقى حدوث السلس بالصدفة (عرضيا) واردا، ويحدث في بعض الأحيان لاسيما في الليل، وهو ليس بالأمر غير الشائع، وغالبا ما يتحسن التحكم بالمثانة مع مرور الوقت. وفي الواقع، ينقص معدل السلس عند الأطفال بمقدار 15% تقريبا لكل سنة بعد عمر 5 سنوات؛ ويسمى التبول اللاإرادي في أثناء الليل سلس البول الليلي Nocturnal enuresis؛ أما الذي يحدث في أثناء النهار، فيطلق عليه اسم سلس البول النهاري Daytime wetting.
يعد تأخر النمو أكثر سبب لحدوث السلس عند الأطفال شيوعا، لاسيما عند الذين لم يحدث لديهم سيطرة على المثانة بشكل ثابت ومستمر؛ فإذا ظهر سلس البول عند الطفل بعد أن يكون قد مر بفترة من التحكم بمثانته، قد يكون السبب عدوى متكررة في المسالك البولية أو فرط فعالية المثانة أو عادات التبول غير الملائمة كرد فعل على حدث حياتي مسبب للتوتر، مثل ولادة أخ أو الأسبوع الأول في المدرسة. ويمكن أن يحدث السلس عند الأطفال بشكل أقل شيوعا نتيجة حالة عصبية أو شذوذ تشريحي يكون موجودا عند الولادة (حالة خلقية).
السلس الليلي
التبليل الليلي Nighttime wetting (السلس الليلي Nocturnal enuresis) هو تبول غير إرادي في أثناء الليل عند طفل بعمر 5 سنوات أو أكثر؛ فإذا كان الطفل لم يتعلم ضبط مثانته بشكل كامل تسمى الحالة هنا سلس البول البدئي Primary enuresis؛ أما إذا كان الطفل قد تعلم ضبط مثانته بشكل كامل، ثم بدأ يبلل سريره بعد فترة من ضبط المثانة التام، تسمى الحالة هنا سلس البول الثانوي Secondary enuresis.
سلس البول البدئي
لا يعرف الخبراء السبب الدقيق لسلس البول البدئي، ولكن أغلب الظن أنه يحدث بسبب عدة عوامل تشتمل على ما يلي:
• نقص سعة المثانة: ربما يكون السبب عدم تخلق مثانة الطفل بشكل كاف لتتمكن من استيعاب البول المتشكل في أثناء الليل.
• زيادة إنتاج البول في أثناء الليل: مع نمو الطفل واقترابه من سن البلوغ، ينتج جسم الطفل مستويات أعلى من الهرمون المضاد للإدرار ADH في أثناء الليل، مما يؤدي إلى بطء إنتاج البول، ويسمح للطفل أن ينام في أثناء الليل من دون أن يسبب امتلاء المثانة إزعاجا له. ولكن إذا لم يكن جسم الطفل ينتج كمية كافية من الهرمون المضاد للإدرار في أثناء الليل، يمكن أن تمتلئ مثانته إلى الحد الذي يحدث معه طرح البول بسبب فرط امتلاء المثانة.
• فرط فعالية المثانة في أثناء الليل: يعاني بعض الأطفال من حدوث تقلصات مثانية غير مثبطة (أي مستمرة) في أثناء الليل، مما يؤدي إلى تبليل الفراش (سلس البول الليلي). ويرتبط فرط فعالية المثانة في أثناء الليل مع أعراض نهارية عادة، مثل زيادة تواتر أو عدد مرات التبول والإلحاح والترقب ونقص سعة المثانة؛ فإذا اجتمعت لدى الطفل علامات السلس البولي الليلي والنهاري، فالطفل هنا يعاني من سلس البول الوظيفي Functional incontinence؛ وهو يعالج عادة بشكل مختلف عن سلس البول الليلي.
• عدم القدرة على الاستيقاظ أو صعوبة الوصول إلى المرحاض: سواء أكان لدى الطفل مثانة صغيرة أم زيادة في إنتاج البول في أثناء الليل أم مثانة مفرطة الفعالية، فإن سلس البول يحدث بسبب عدم القدرة على الاستيقاظ أو عدم القدرة على الذهاب إلى المرحاض نتيجة صعوبات عملية في الوصول إلى المرحاض عندما تكون المثانة ممتلئة. ورغم أن الأطفال الذين لديهم سلس بول ليلي ينامون بشكل طبيعي – بمعنى أنه ليس بالضرورة أن يكون نومهم أعمق من بقية الأطفال – فهم لا يقدرون على الاستيقاظ عندما تكون المثانة ممتلئة. وتظهر الدراسات أن سلس البول الليلي يحدث بشكل نموذجي في أثناء الثلث الأول من الليل، وهي الفترة التي يكون فيها استيقاظ الطفل أكثر صعوبة؛ ويمكن أن يستيقظ الطفل في بعض الأحيان، ولكنه قد لا يرغب بالخروج من سريره بسبب خوفه من الظلمة أو بسبب البرد. وقد تفيد بعض الإجراءات العملية في هذه الحالات، مثل إبقاء الضوء مضاء في الصالة أو إبقاء الغرفة دافئة.
• الوراثة: يبدو أن سلس البول الليلي يتكرر عند أفراد بعض العائلات؛ فإذا كان الوالدان قد تعرضا إلى سلس البول في سن الطفولة، تكون فرصة أن يحدث سلس البول عند الأطفال أكثر من 70%. ومن المهم مشاركة الطفل في المناقشة خلال تقرير الخطة العلاجية المخصصة له؛ فالدلائل تشير إلى أنه عندما يفهم الطفل الفوائد العملية والعاطفية من بقائه جافا (أن يتعلم ضبط مثانته)، ويصبح لديه الدافع للتخلص من سلس البول، هنا تكون المعالجة أكثر نجاحا؛ وقد لا تكون المعالجة المنهجية Formal treatment في بعض الحالات ضرورية، حيث يستطيع حوالى 20% من الأطفال السيطرة على المثانة في الأسابيع الثمانية التالية من دون أية معالجة أخرى.
المعالجة
تشتمل المكونات الأساسية للمعالجة الإيجابية على ما يلي:
● تأسيس نماذج منتظمة للنوم والطعام والشراب خلال النهار.
● تحديد تناول السوائل قبل الذهاب إلى النوم.
● الحفاظ على روتين يدعو للاسترخاء في أثناء النوم.
● التأكيد على أن الحالة شائعة، وهي ليست علامة لمشكلة نفسية عادة، وتتوقف من تلقاء ذاتها غالبا.
تشتمل الطرائق الأخرى لعلاج سلس البول الليلي على منبه سلس البول، والعلاج السلوكي، والأدوية. وقد وجد الباحثون أن المنبه هو المعالجة الأكثر نجاحا لسلس البول الليلي بشكل عام، بالرغم من أنه يشارك في أكثر الأحيان مع طرائق أو أدوية مختلفة لتعديل السلوك.
منبه سلس البول
وهو جهاز يوصل إلى بيجامة الطفل (ملابس نومه)؛ فعندما تبدأ الفوطة بالتبلل، ينطلق المنبه ويوقظ الطفل، وتتقلص عضلات قاع الحوض عند لحظة الاستيقاظ مسببة توقف خروج البول، وتسمح للطفل أن يذهب إلى المرحاض وينهي عملية التبول هناك. ويهدف هذا المنبه إلى السماح للطفل بأن يتعلم الاستجابة لإحساس امتلاء المثانة. وتعمل المنبهات بالشكل الأمثل عند الأطفال فوق عمر 7 سنوات الذين يمكنهم أن يتحملوا بعض المسؤولية، بحيث يستطيعون الاستيقاظ والذهاب إلى المرحاض بمفردهم؛ ويستغرق الأمر عادة 6-8 أسابيع في هذا النمط من المعالجة ليصبح فعالا.
المعالجة السلوكية
يمكن أن تساعد طرائق تعديل السلوك على تشجيع الطفل على تطوير عادات وسلوكيات تساهم في إبقائه جافا (مسيطرا على مثانته)، مثل الذهاب إلى المرحاض في أوقات منتظمة خلال النهار والتبول قبل الذهاب إلى الفراش أو الاستيقاظ للذهاب إلى المرحاض؛ ويمكن وضع نظام المكافآت، مثل لوحة النجوم أو الرموز Tokens للفعاليات المفضلة، لتشجيع التأقلم مع روتين وقت النوم. وبما أن سلس البول ليس عملية إرادية بحد ذاته، لذا يجب تجنب العقاب والحرص على المكافأة فقط لأنها الطريقة الوحيدة لتوطيد السلوكيات التي يقوم بها الطفل بإرادته (أو يسيطر عليها). وتشتمل بعض الطرائق السلوكية على جدول للذهاب إلى المرحاض في أثناء الليل والذي ينقص تدريجيا وبشكل متناسب مع سيطرة الطفل على مثانته.
الأدوية
قد ينصح الطبيب باستعمال دواء يسمى الدسموبرسين Desmopressin (DDAVP)، وذلك لزيادة مستويات الهرمون المضاد للإدرار وإنقاص إنتاج البول؛ وقد جرت المصادقة على استعمال هذا الدواء عند الأطفال. ويمكن أن يستعمل مضاد الاكتئاب “الإيميبرامين Imipramine (التوفرانيل Tofranil) لعلاج سلس البول الليلي. ويمكن أن تؤدي الأدوية إلى التخلص من الأعراض لفترة طويلة، ولكنها لا تشفي الحالة تماما في العادة.
سلس البول الثانوي
قد يظهر سلس البول الثانوي بشكل مؤقت نتيجة للقلق الناجم عن حدث مسبب للشدة أو الكرب عند الطفل، مثل حدوث مرض في العائلة أو انفصال الطفل عن أحد الوالدين؛ كما يمكن أن يؤدي التوتر في العائلة أو المواقف السلبية تجاه سلس البول عند الطفل إلى تفاقم هذا القلق عند الطفل، مما يؤدي بدوره إلى زيادة السلس، فتتشكل بذلك حلقة معيبة من السلس والقلق. وتشتمل العوامل السلوكية التي يمكن أن تساهم في سلس البول على صعوبات النوم وأنماط الطعام والشراب أو نقص التعاون مع الوالدين أو أمور تتعلق بتقدير الذات.
يتبنى بعض الباحثين فكرة مفادها أن المعدل الذي وصل إليه الطفل في السيطرة على مثانته يؤثر في مدى الشدة أو الأزمة التي يعاني منها الطفل عندما يتعرض لسلس البول الثانوي.
إذا تعرض الطفل لسلس البول الثانوي، يجب فحصه من قبل طبيب لنفي أية مشكلة جسمانية مستبطنة أو خفية، مثل عدوى السبيل البولي أو الاضطرابات الاختلاجية أو داء السكر؛ فإذا ظهر أن المشكلة هي رد فعل على الشدة أو التوتر، قد تساعد هنا المعالجة النفسية Psychotherapy أو المعالجة العائلية Family therapy.
سلس البول النهاري
يتميز سلس البول النهاري بحدوث سلس البول في أثناء النهار، ولكنه يمكن أن يتضمن سلس البول الليلي؛ وهو أقل شيوعا من سلس البول الليلي، ولكنه مشابه له من ناحية أنه غالبا ما يختفي أو يزول من تلقاء نفسه. وإذا ما حدث سلس البول لدى الطفل أكثر من مرة عارضة في أثناء النهار، تفضل زيارة الطبيب لنرى ما إذا كان هناك سبب لهذا السلس.
ويقسم سلس البول النهاري إلى الأصناف التالية:
فرط فعالية المثانة
كما هي الحال عند الكبار، يتميز فرط فعالية المثانة بالحاجة الملحة للتبول؛ ويميل الأطفال إلى أن يواجهوا هذا الإلحاح بتقليص إرادي لعضلات الحوض لتأجيل الذهاب إلى المرحاض وتقليل تسرب البول إلى الحد الأدنى. ويمكن أن تسوء أو تتفاقم هذه الأعراض والعلامات مع اقتراب نهاية النهار، حيث يحل التعب ويتناقص التركيز.
وقد يؤدي تأخير عملية التبول لفترات طويلة إلى زيادة خطر حدوث عدوى في السبيل البولي، كما يمكن أن تؤدي العدوى بدورها إلى تهييج المثانة وظهور أعراض إضافية من الإلحاح وزيادة تواتر البول. وتشكل الثياب الرطبة بيئة مثالية لنمو الجراثيم، ويمكن أن تؤدي إلى تفاقم العدوى. وقد تسبب هذه العوامل مجتمعة حلقة من السلس والعدوى المتكررة التي يمكن أن تكون صعبة المعالجة في بعض الأحيان. كما يمكن أن يؤدي تأجيل الذهاب إلى المرحاض من أجل التبول إلى تأجيل التغوط، الأمر الذي ينجم عنه إمساك وسلس برازي في بعض الأحيان.
قد تشتمل معالجة فرط فعالية المثانة على أدوية مضادة للفعل الكوليني لإنقاص التقلصات اللاإرادية للمثانة، وإنقاص قوة هذه التقلصات، وزيادة القدرة التخزينية للمثانة. كما يمكن أن تشتمل الرعاية الطبية على تدريب المثانة ومعالجة عدوى الجهاز البولي المرافقة والإمساك.
عادات التبول غير الطبيعية
يتبول بعض الأطفال بشكل يكفي فقط لإنقاص إلحاح البول، ولا ينتظرون مدة كافية حتى يتم تفريغ المثانة بشكل كامل؛ وهي ممارسة أو عادة تسمى التبول المنقطع Interrupted voiding. ويتميز التبول عند أطفال آخرين بحدوث دفقات من التقلصات الدورية في عضلات قاع الحوض، وبذلك يأخذ جريان البول شكلا متقطعا Staccato pattern. وفي كلتا الحالتين السابقتين، لا يكون الطفل قادرا على إرخاء عضلات قاع الحوض بشكل كامل، وهذا قد يحدث نتيجة لمحاولة الطفل المستمرة لمواجهة إلحاح البول، أو أنه قد يكون سلوكا مكتسبا أو متعلما.
يمكن أن تؤدي هذه العادات غير الطبيعية في التبول (خلل وظيفة التبول Dysfunctional voiding) إلى بقاء كمية من البول في المثانة (ثمالة بولية)، الأمر الذي يزيد من خطورة حدوث عدوى في المسالك البولية. ويمكن أن يترافق الإمساك مع خلل وظيفة التبول.
تهدف المعالجة إلى إرخاء عضلات قاع الحوض للوصول إلى تفريغ طبيعي للبول وإفراغ كامل للمثانة. ويمكن تحقيق هذا الأمر عبر المعالجة السلوكية بتشجيع الطفل على إرخاء عضلات قاع الحوض عندما يذهب إلى المرحاض، وعلى أن يأخذوا وقتا كافيا ويتأكدوا من الانفراغ التام للمثانة؛ ويمكن إضافة الأدوية المضادة للكولين في حال وجود مثانة مفرطة الفعالية. ولا بد من محاولة منع حدوث عدوى في المسالك البولية والإمساك، ومعالجتهما عند حدوثهما.
متلازمة المثانة الكسولة Lazy Bladder Syndrome
هي الشكل المعاكس للمثانة المفرطة الفعالية. ويعاني الأطفال المصابون بمتلازمة المثانة الكسولة أعراضا معاكسة؛ فبدلا من الإلحاح وتواتر البول، يشعر هؤلاء الأطفال بقليل من الإلحاح أو لا يشعرون به أبدا؛ وعندما يذهبون إلى المرحاض، يضطرون إلى أن يضغطوا أو يعصروا عضلات جدار البطن ليتمكنوا من إخراج البول، حيث إن المثانة لديهم لا يمكنها أن تتقلص بشكل طبيعي.
تشتمل معالجة متلازمة المثانة الكسولة على استعمال قثطرة بولية عقيمة بشكل متقطع (غير مستمر) لتفريغ المثانة، بالترافق مع معالجة العدوى والإمساك.
سلس الضحك أو القهقهة Giggle Incontinence
يتعرض بعض الأطفال للسلس عندما يضحكون، ولا يعرف سبب هذه الحالة بشكل دقيق؛ ويمكن أن تصيب الحالة الأولاد والبنات وتستمر حتى عمر المراهقة، وإلى سن البلوغ في بعض الأحيان. ومهما يكن من أمر، يزول هذا النمط من السلس من تلقاء نفسه بشكل عام، وقد أثبت دواء ميثيل فينيدات Methylphenidate (الريتالين Ritalin) فعاليته في معالجة سلس القهقهة عند بعض الأطفال.
اعتلال المثانة العصبي Neuropathic Bladder والشذوذات التشريحية
يصنف السلس الذي يسببه مرض ضار بالأعصاب تحت مصطلح اعتلال المثانة العصبي غالبا. ويكون السبب الأكثر شيوعا لاعتلال المثانة العصبي عند الأطفال هو السنسنة المشقوقة Spina bifida؛ ففي هذه الحالة، يكون لدى الطفل منذ ولادته تجيب خارجي (اندلاق) Outpouching من الأغشية يغطي الحبل الشوكي “النخاع” (القيلة النخاعية السحائية Myelomeningocele)، وتسبب هذه الحالة فقد السيطرة العصبية على الطرفين السفليين والمثانة (التبول) والأمعاء (عملية التغوط)؛ وتشاهد السنسنة المشقوقة في حوالي 1 من 1000 مولود.
تجرى الجراحة بعد الولادة مباشرة لتقليل أخطار العدوى إلى الحد الأدنى، وللحفاظ على الوظيفة الموجودة للنخاع الشوكي. وفي الوقت الحاضر، يتزايد تشخيص هذه الحالة وحتى علاجها قبل ولادة الطفل المصاب؛ ويؤمل أن تساعد هذه المعالجة الباكرة في منع حدوث المضاعفات بما فيها السلس.
قد يتعرض الأطفال الذين لديهم شلل دماغي Cerebral palsy للسلس، ويكون سبب الحالة هنا نقص الحركة غالبا أكثر من كونه التضرر العصبي.
تتألف معالجة اعتلال المثانة العصبي بشكل رئيسي من قثطرة المريض بظروف عقيمة، وبشكل متقطع (بين فترة وأخرى)، والعلاج الدوائي وعلى رأسه مضادات الكولين أو منبهات (ناهضات) المستقبلات ألفا. ويمكن لهذه الطرق العلاجية مجتمعة أن تؤدي إلى الاستمساك أو الحصر (السيطرة على المثانة) في 70 إلى 90% من الأطفال الذين يعانون من هذه الحالة.
تكون الشذوذات التشريحية، مثل عيوب الإحليل والحالبين، نادرة؛ ولكنها يمكن أن تسبب سلس البول، وعادة تصحح بالجراحة.